Римские критерии IV. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV Соблюдение речевых норм

Критерии оценивания в 4 классе

Русский язык

Контрольный диктант

Второе полугодие

1 класс

15-25 слов

2 класс

25-30 слов

35-45 слов

3 класс

45-55 слов

55-6- слов

4 класс

60-70 слов

70-80 слов

Оценки:

Ошибки:

Недочеты.

Примечание

ГРАММАТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ

Оценки:

«5» – без ошибок.

КОНТРОЛЬНОЕ СПИСЫВАНИЕ

Второе полугодие

1 класс

20-30 слов

2 класс

30-35 слов

40-50 слов

3 класс

50-60 слов

60-65 слов

4 класс

65-75 слов

75-90 слов

АЛГОРИТМ СПИСЫВАНИЯ

СЛОВАРНЫЙ ДИКТАНТ

Второе полугодие

1-й класс

5-6 слов

2-й класс

8-10 слов

10-12 слов

3-й класс

10-12 слов

12-15 слов

4-й класс

12-15 слов

15-18 слов

Оценки:

«5» – без ошибок.

«2» – 3–5 ошибок.

ИЗЛОЖЕНИЕ

СОЧИНЕНИЕ

«4» – незначительно нарушена последовательность изложения мыслей, имеются единичные (1–2) фактические и речевые неточности, 1–2 орфографические ошибки,1–2 исправления.

Примечание: В связи контролирующий.

Примечание

Характеристика цифровой отметки и словесной оценки

Следует не допускать тенденции формального «накопления» отметок, ориентировки на «среднюю» отметку, выведенную путем арифметических подсчетов. Итоговая отметка не может быть простым среднеарифметическим данным по текущей проверке. Она выставляется с учетом фактического уровня подготовки, достигнутого учеником к концу определенного периода. При этом ученик имеет право исправить плохую отметку, получить более высокие баллы и повысить свою успеваемость.

С учетом современных требований к оценочной деятельности в начальной школе вводится четырехбалльная система цифровых оценок (отметок). Отменяется оценка «очень плохо» (отметка «1»).

Это связано с тем, что единица как отметка в начальной школе практически не используется и оценка «очень плохо» может быть приравнена к оценке «плохо». Отменяется оценка «посредственно» и вводится оценка «удовлетворительно».

Характеристика цифровой оценки (отметки)

"5" ("отлично") - уровень выполнения требований значительно выше удовлетворительного: отсутствие ошибок как по текущему, так и по предыдущему учебному материалу; не более одного недочета; логичность и полнота изложения.

«4» («хорошо») - уровень выполнения требований выше удовлетворительного: использование дополнительного материала, полнота и логичность раскрытия вопроса; самостоятельность суждений, отражение своего отношения к предмету обсуждения. Наличие 2-3 ошибок или 4-6 недочетов по текущему учебному материалу; не более 2 ошибок или 4 недочетов по пройденному материалу; незначительные нарушения логики изложения материала; использование нерациональных приемов решения учебной задачи; отдельные неточности в изложении материала.

«3» («удовлетворительно») - достаточный минимальный уровень выполнения требований, предъявляемых к конкретной работе; не более 4-6 ошибок или 10 недочетов по текущему учебному материалу; не более 3-5 ошибок или не более 8 недочетов по пройденному учебному материалу; отдельные нарушения логики изложения материала; неполнота раскрытия вопроса.

«2» ("плохо") - уровень выполнения требований ниже удовлетворительного: наличие более 6 ошибок или 10 недочетов по текущему материалу; более 5 ошибок или более 8 недочетов по пройденному материалу; нарушение логики, неполнота, нераскрытость обсуждаемого вопроса, отсутствие аргументации либо ошибочность ее основных положений.

Вводится оценка «за общее впечатление от письменной работы» . Сущность ее состоит в определении отношения учителя к внешнему виду работы (аккуратность, эстетическая привлекательность, чистота, оформленность и др.).

Эта отметка ставится как дополнительная, в журнал не вносится. Таким образом, в тетрадь (и в дневник) учитель выставляет две отметки (например, 5/3): за правильность выполнения учебной задачи (отметка в числителе) и за общее впечатление от работы (отметка в знаменателе). Снижение отметки «за общее впечатление от работы» допускается, если:

в работе имеется не менее двух неаккуратных исправлений;

работа оформлена небрежно, плохо читаема, в тексте много зачеркиваний, клякс, неоправданных сокращений слов, отсутствуют поля и красные строки.

Данная позиция учителя в оценочной деятельности позволит белее объективно оценивать результаты обучения и «развести» ответы на вопросы «Чего достиг ученик в усвоении предметных знаний?» и «Каково его прилежание и старание?».

Характеристика словесной оценки (оценочное суждение)

Словесная оценка есть краткая характеристика результатов учебного труда школьников. Эта форма оценочного суждения позволяет раскрыть перед учеником динамику результатов его учебной деятельности, проанализировать его возможности и прилежание. Особенностью словесной опенки являются ее содержательность, анализ работы школьника, четкая фиксация (прежде всего!) успешных результатов и раскрытие причин неудач. Причем эти причины не должны касаться личностных характеристик.учащегося («ленив», «невнимателен», «не старался»).

Оценочное суждение сопровождает любую отметку в качестве заключения по существу работы, раскрывающего как положительные, так и отрицательные ее стороны, а также способы устранения недочетов и ошибок

Оценка письменных работ по русскому языку

Контрольный диктант

Второе полугодие

1 класс

15-25 слов

2 класс

25-30 слов

35-45 слов

3 класс

45-55 слов

55-6- слов

4 класс

60-70 слов

70-80 слов

Оценки:

«5» – за работу, в которой нет ошибок.

«4» – за работу, в которой допущено 1–2 ошибки.

«3» – за работу, в которой допущено 3–5 ошибок.

«2» – за работу, в которой допущено более 5 ошибок.

Ошибки:

1. Нарушение орфографических правил при написании слов, включая ошибки на пропуск, перестановку, замену и вставку лишних букв в словах;

2. Неправильное написание слов, не регулируемых правилами, круг которых очерчен программой каждого класса (слова с непроверяемыми написаниями);

3. Наличие ошибок на изученное правило по орфографии.

4. Существенное отступление от авторского текста при написании изложения, искажающее смысл произведения.

5. Употребление слов в несвойственном значении (в изложении).

Недочеты.

1. Отсутствие знаков препинания, изученных в данный момент в соответствии с программой; отсутствие точки в конце предложения не считается за ошибку, если следующее предложение написано с большой буквы.

2. Отсутствие «красной строки».

3. Неправильное написание одного слова (при наличии в работе нескольких таких слов) на одно и тоже правило.

4. Незначительные нарушения логики событий авторского текста при написании изложения.

Примечание

Тексты диктантов подбираются средней трудности, с расчетом на возможность их выполнения всеми детьми. Каждый текст включает достаточное количество изученных орфограмм (примерно 60% от общего числа всех слов диктанта). Текст не должен иметь слова на не изученные к данному моменту правила или такие слова заранее выписываются на доске.

При оценивании работы учитель принимает во внимание каллиграфический навык.

ГРАММАТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ

Задания данного вида целесообразно давать отдельно от контрольного диктанта и контрольного списывания. В грамматическое задание включается от 3 до 4-5 видов работы.

Оценки:

«5» – без ошибок.

«4» – правильно выполнено не менее 3/4 заданий.

«3» – правильно выполнено не менее 1/2 заданий.

«2» – правильно выполнено менее 1/2 заданий.

КОНТРОЛЬНОЕ СПИСЫВАНИЕ

Тексты для самостоятельного списывания учащихся предлагаются для каждого класса на 5-8 слов больше, чем тексты для контрольного диктанта.

Второе полугодие

1 класс

20-30 слов

2 класс

30-35 слов

40-50 слов

3 класс

50-60 слов

60-65 слов

4 класс

65-75 слов

75-90 слов

«5» – за безукоризненно выполненную работу, в которой нет исправлений.

«4» – за работу, в которой допущена 1 ошибка или 1–2 исправления.

«3» – за работу, в которой допущены 2–3 ошибки.

«2» – за работу, в которой допущены 4 и более ошибок.

АЛГОРИТМ СПИСЫВАНИЯ

1. Прочитай предложение, чтобы понять и запомнить его (орфоэпическое чтение).

2. Повтори предложение, не глядя в текст, чтобы проверить, запомнил ли ты его.

3. Выдели орфограммы в списываемом предложении.

4. Прочитай предложение так, как оно записано, то есть так, как будешь его себе диктовать (орфографическое чтение).

5. Повтори, глядя в текст, предложение так, как будешь его писать.

6. Пиши, диктуя себе, как проговаривал два последних раза.

7. Проверь написанное предложение, отмечая дужками слоги в словах.

8. Подчеркни орфограммы в словах.

СЛОВАРНЫЙ ДИКТАНТ

Второе полугодие

1-й класс

5-6 слов

2-й класс

8-10 слов

10-12 слов

3-й класс

10-12 слов

12-15 слов

4-й класс

12-15 слов

15-18 слов

Содержание словарных диктантов составляют слова, правописание которых не регулируется правилами. Словарный диктант проводится 1-2 раза в месяц с целью осуществления текущего контроля.

Оценки:

«5» – без ошибок.

«4» – 1 ошибка и 1 исправление.

«3» – 2 ошибки и 1 исправление.

«2» – 3–5 ошибок.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РАБОТ ТВОРЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА.

К работам творческого характера относятся изложения, сочинения, рассказы по картинкам, личному опыту и т.д. на начальной ступени школы все творческие работы носят обучающий характер, поэтому отрицательная оценка за них не выставляются и в классный журнал не заносится.

Во втором и третьем классах за обучающие изложения и сочинения выставляется одна отметка – за содержание.

В третьем классе проводится 1 контрольное изложение за учебный год, в четвертом – 2 контрольных изложения за год. Оценки за контрольные изложения выставляются через дробную черту – за содержание и грамматику. В четвертом классе за обучающие и контрольные изложения в журнал выставляются обе оценки: через дробь в одну клетку.

ИЗЛОЖЕНИЕ

Изложение проверяет, как идет формирование навыка письменной речи; умения понимать и передавать основное содержание текста без пропусков существенных моментов; умение организовывать письменный пересказ, соблюдая правила родного языка.

Тексты для 2-3 классов, предназначенные для изложения и сочинения, соответственно увеличиваются на 15-20 слов для каждого класса; тексты для 4 класса – до 25-30 слов.

«5» – правильно и последовательно воспроизведен авторский текст, нет речевых и орфографических ошибок, допущено 1–2 исправления.

«3» – имеются некоторые отступления от авторского текста, допущены отдельные нарушения в последовательности изложения мыслей, в построении 2–3 предложений, беден словарь, 3–6 орфографических ошибки и 1–2 исправления.

«2» – имеются значительные отступления от авторского текста, пропуск важных эпизодов, главной части, основной мысли и др., нарушена последовательность изложения мыслей, отсутствует связь между частями, отдельными предложениями, крайне однообразен словарь, 7–8 орфографических ошибок, 3–5 исправлений.

СОЧИНЕНИЕ

«5» – логически последовательно раскрыта тема, нет речевых и орфографических ошибок, допущено 1–2 исправления.

«3» – имеются некоторые отступления от темы, допущены отдельные нарушения в последовательности изложения мыслей, в построении 2–3 предложений, беден словарь, 3–6 орфографических ошибки и 1–2 исправления.

«2» – имеются значительные отступления от темы, пропуск важных эпизодов, главной части, основной мысли и др., нарушена последовательность изложения мыслей, отсутствует связь между частями, отдельными предложениями, крайне однообразен словарь, 7–8 орфографических ошибок, 3–5 исправлений.

Примечание: В связи с развитием письменной речи изложение и сочинение носит обучающий характер, а не контролирующий.

Цель проведения изложения: определить формирование навыков письменной речи, передачу содержания текста, правильное построение предложений, соблюдение синтаксических норм.

Примечание

Учитывая, что данный вид работ в начальной школе носит обучающий характер, неудовлетворительные оценки выставляются только за «контрольные» изложения и сочинения.

Литературное чтение

Особенности организации контроля по чтению Текущий контроль по чтению проходит на каждом уроке в виде индивидуального или фронтального устного опроса: чтение текста, пересказ содержания произведения (полно, кратко, выборочно), выразительное чтение наизусть или с листа. Осуществляется на материале изучаемых программных произведений в основном в устной форме. Возможны и письменные работы - небольшие по объему (ответы на вопросы, описание героя или события), а также самостоятельные работы с книгой, иллюстрациями и оглавлением. Целесообразно для этого использовать и тестовые задания типа "закончи предложение", "найди правильный ответ", "найди ошибку" и т.п.
Тематический контроль проводится после изучения определенной темы и может проходить как в устной, так и в письменной форме. Письменная работа также может быть проведена в виде тестовых заданий, построенных с учетом предмета чтения.
Итоговый контроль по проверке чтения вслух проводится индивидуально. Для проверки подбираются доступные по лексике и содержанию незнакомые тексты. При выборе текста осуществляется подсчет количества слов (слово "средней" длины равно 6 знакам, к знакам относят как букву, так и пробел между словами). Для проверки понимания текста учитель задает после чтения вопросы. Проверка навыка чтения "про себя" проводится фронтально или группами.

критерии и Нормы оценок

В начальной школе проверяются следующие умения и навыки, связанные с читательской

деятельностью: навык осознанного чтения в определенном темпе (вслух и про себя); умение выразительно читать и пересказывать текст, учить наизусть стихотворение, прозаическое произведение.
При проверке умения пересказывать текст произведения особое внимание уделяется правильности передачи основного содержания текста, последовательности и полноте развития сюжета, выразительности при характеристике образов.
Кроме техники чтения, учитель контролирует и собственно читательскую деятельность школьника: умение ориентироваться в книге, знание литературных произведений, их жанров и особенностей, знание имен детских писателей и поэтов и их жанровые приоритеты (писал сказки, стихи о природе и т.п.).
Чтение и читательская деятельность в разных классах начальной школы имеет специфические особенности. Если в первом классе чтение выступает объектом усвоения (осваиваются способы чтения, ведется работа над пониманием прочитанных слов, предложений и небольших текстов), то во 2-4 классах чтение постепенно становится общеучебным умением. Одним из показателей этого является изменение соотношения чтения про себя и вслух. Кроме того, в первом классе основное учебное время занимает чтение вслух, тогда как по мере овладения навыками быстрого осознанного чтения увеличивается доля чтения про себя (от 10-15% в первом классе до 80-85% от общего объёма текста в четвертом классе).
Учитывая особенности уровня сформированности навыка чтения школьников, учитель ставит конкретные задачи контролирующей деятельности: в четвертом классе проверяется

Достижение осмысления текста;

Выразительность чтения по книге и наизусть как подготовленного, так и неподготовленного текста,

Самостоятельный выбор элементарных средств выразительности в зависимости от характера произведения.

Норма техники чтения: 70-80 слов/мин.- входной контроль,80-90 слов/мин.- 1 полугодие, 90-100 слов/мин.- 2 полугодие.

Классификация ошибок и недочетов, влияющих на снижение оценки
Ошибки:
- искажения читаемых слов (замена, перестановка, пропуски или добавления букв, слогов, слов);
- неправильная постановка ударений (более двух);
- чтение всего текста без смысловых пауз, нарушение темпа и четкости произношения слов при чтении вслух;
- непонимание общего смысла прочитанного текста за установленное время чтения;
- неправильные ответы на вопросы по содержанию текста;
- неумение выделить основную мысль прочитанного; неумение найти в тексте слова и выражения, подтверждающие понимание основного содержания прочитанного;
- нарушение при пересказе последовательности событий в произведении;
- нетвердое знание наизусть подготовленного текста;
- монотонность чтения, отсутствие средств выразительности.
Недочеты:
- не более двух неправильных ударений;
- отдельные нарушения смысловых пауз, темпа и четкости произношения
слов при чтении вслух;
- осознание прочитанного текста за время, немного превышающее установленное;
- неточности при формулировке основной мысли произведения;
- нецелесообразность использования средств выразительности, недостаточная выразительность при передаче характера персонажа.

Критерии оценки:
Оценка "5" ставится ученику, если он:
- читает осознанно, бегло, правильно, с использованием основных средств выразительности (1 полугодие);
- читает бегло, сознательно, правильно с соблюдением основных норм литературного произношения, передает с помощью интонации смысл прочитанного и свое отношение к его содержанию (2 полугодие);
- полно, кратко и выборочно пересказывает текст, самостоятельно составляет простейший план, выявляет основной смысл прочитанного;
- самостоятельно находит в тексте слова, выражения и эпизоды для составления рассказа на определенную тему (о природе, событии, герое);
- знает и выразительно читает наизусть стихотворение.
Оценка "4" ставится ученику, если он:
- читает текст бегло целыми словами, использует логические ударения и паузы
- делает 1-2 ошибки в словах при чтении и в определении логических ударений и пауз, составляет план прочитанного, пересказывает текст полно (кратко, выборочно);
- самостоятельно выделяет главную мысль прочитанного, но допускает отдельные речевые ошибки и устраняет их самостоятельно;
- читает выразительно стихотворение наизусть, но допускает незначительные неточности.
Оценка "3" ставится ученику, если он:
- читает осознанно, целыми словами (единичные слова по слогам), монотонно, (1 полугодие);
- читает целыми словами, недостаточно выразительно, допускает при чтении от 3 до 5 ошибок (2 полугодие);
- передает полное и краткое содержание текста, основную мысль прочитанного, составляет план и др. с помощью наводящих вопросов учителя.
- воспроизводит наизусть текст стихотворения, но допускает ошибки и исправляет их только с помощью учителя.
Оценка "2" ставится ученику, если он:
- читает текст по слогам и только отдельные слова прочитывает целиком, допускает большое количество ошибок на замену, пропуск слогов, слов и др., слабо понимает прочитанное (1полугодие),
- не владеет чтением целыми словами, допускает более 6 ошибок (2 полугодие);
- пересказывает текст непоследовательно, искажает содержание прочитанного, допускает множество речевых ошибок;
- не может кратко и выборочно пересказать текст, составить план и выделить
главную мысль прочитанного с помощью наводящих вопросов учителя;
- при чтении наизусть не может полностью воспроизвести текст стихотворения.

При оценке домашнего чтения предъявляются более высокие требования, чем при чтении без предварительной подготовки.
Оценка за чтение должна выставляться на основе устного ответа и самостоятельного чтения ученика. Объем прочитанного на оценку должен быть не менее (в 4-м классе) 3/4 страницы учебной книги для чтения.

При выставлении оценки по чтению необходимо ее мотивировать и постоянно поощрять детей в овладении правильным навыком чтения и умением работать с текстом.
Итоговые проверки навыка чтения проводятся три раза в год; входной контроль, в конце I и II полугодий.

Математика

В основе оценивания лежат следующие показатели: правильность выполнения и объем выполненного задания.

Текущий контроль по математике можно осуществлять как в устной, так и в письменной форме. Письменные работы для текущего контроля рекомендуется проводить не реже одного раза в неделю в форме самостоятельной работы или математического диктанта. Желательно, чтобы работа для текущего контроля состояла из нескольких однотипных заданий, с помощью которых осуществляется всесторонняя проверка только одного определенного умения (например, умения сравнивать натуральные числа, умения находить площадь прямоугольника и др.).

Тематический контроль по математике в начальной школе проводится в основном в письменной форме. Для тематических проверок выбираются условные вопросы программы: приемы устных вычислений, действия с многозначными числами, измерение величин и др. За такую работу выставляется отметка:

«4″ - одна ошибка и 1-2 недочета; 2 ошибки или 4 недочета;

«3″ - 2 -3 ошибки и 1 -2 недочета;3 - 5 ошибок или 8 недочетов;

«2″ - 5 и более ошибок.

Среди тематических проверочных работ особое место занимают работы, с помощью которых проверяются знания табличных случаев сложения, вычитания, умножения и деления. Для обеспечения самостоятельности учащихся выбирается несколько вариантов работы, каждый из которых содержит 30 примеров (соответственно по 15 на сложение и вычитание или умножение и деление). На выполнение такой работы отводится 5-6 минут урока. Ученику выставляется отметка:

«5″ - работа выполнена без ошибок;

«4″ - 1 -2 ошибки;

«3″ - 3 -4 ошибки.

Итоговый контроль по математике проводится в форме контрольных работ комбинированного характера (они содержат арифметические задачи, примеры, задания по геометрии и др.). В этих работах сначала отдельно оценивается выполнение задач, примеров, заданий по геометрии, а затем выводится итоговая отметка за всю работу:

«5″ - работа выполнена без ошибок;

«4″ - 1 ошибка или 1 -3 недочета, при этом ошибок не должно быть в задаче;

«3″ - 2-3 ошибки или 3 -4 недочета, при этом ход решения задачи должен быть верным;

«2″ - 5 и более ошибок.

При этом итоговая отметка не выставляется как средний балл, а определяется с учетом тех видов заданий, которые для данной работы являются основными.

Оценивание устных ответов

В основу оценивания устного ответа учащихся положены следующие показатели: правильность, обоснованность, самостоятельность, полнота.

Ошибки:-неправильный ответ на поставленный вопрос;

Неумение ответить на поставленный вопрос или выполнить задание без помощи учителя;

При правильном выполнении задания неумение дать соответствующие объяснения.

Недочеты:-неточный или неполный ответ на поставленный вопрос;

При правильном ответе неумение самостоятельно или полно обосновать и проиллюстрировать его;

Неумение точно сформулировать ответ решенной задачи;

Медленный темп выполнения задания, не являющейся индивидуальной особенностью школьника;

Неправильное произношение математических терминов.

Классификация ошибок и недочетов, влияющих на снижение оценки (отметки)

Ошибки:-незнание или неправильное применение свойств, правил, алгоритмов, существующих зависимостей, лежащих в основе выполнения задания и используемых в ходе его выполнения;

Неправильный выбор действий, операций;

Неверные вычисления в случае, когда цель задания - проверка вычислительных умений и навыков;

Пропуск части математических выкладок, действий, операций, существенно влияющих на получение правильного ответа;

Несоответствие пояснительного текста, ответа задания, наименования величин выполненным действиям и полученным результатам;

Несоответствие выполненных измерений и геометрических построений заданным параметрам.

Недочеты:-неправильное списывание данных (чисел, знаков, обозначения величин);

Ошибки в записях математических терминов, символов при оформлении математических выкладок;

Неверные вычисления в случае, когда цель задания - не связана с проверкой вычислительных умений и навыков;

Наличие записи действий;

Отсутствие ответа к заданию или ошибки к записи ответа.

Окружающий мир

Знания и умения учащихся по окружающему миру оцениваются по результатам устного опроса, наблюдений и практических работ.

Оценка «5» ставится ученику, если он осознанно и логично излагает учебный материал, используя свои наблюдения в природе, устанавливает связи между объектами и явлениями природы (в пределах программы), правильно выполняет практические работы и дает полные ответы на все поставленные вопросы

. Оценка «4 » ставится ученику, если его ответ в основном соответствует требованиям, установленным для оценки «5», но ученик допускает отдельные неточности в изложении фактического материала, в использовании отдельных терминов, единичные недочеты при выполнении практических работ. Все эти недочеты ученик легко исправляет сам при указании на них учителем.

Оценка «3» ставится ученику, если он усвоил основное содержание учебного материала. Но допускает фактические ошибки, не умеет использовать результаты своих наблюдений в окружающем мире, затрудняется устанавливать предусмотренные программой связи между объектами и явлениями окружающего мира, в выполнении практических работ, но может исправить перечисленные недочеты с помощью учителя

. Оценка «2» ставится ученику, если он обнаруживает незнание большей части программного материала, не справляется с выполнением практических работ даже с помощью учителя.

ОРКСЭ

При оценивании достижений обучающихся при изучении курса ОРКСЭ предлагается качественная взаимооценка в виде создания и презентации творческих проектов. Результаты подготовки и защиты творческих продуктов и проектов могут учитываться при формировании портфолио обучающихся.

При преподавании курса ОРКСЭ оценка результатов предусмотрена в форме индивидуальных и коллективных творческих работ учащихся и их обсуждения в классе.

Результаты индивидуальной и групповой проектной деятельности (обязательно для всех обучающихся) представляются в форме реферата, презентации или творческой работы любого вида.

Проверка теоретических знаний по предмету предполагает ответы на вопросы, тесты с выбором правильного ответа, отгадывание кроссвордов по изученным темам, творческие проекты, исследовательская деятельность которых основана на теоретическом материале.

Учащиеся должны уметь: осмысливать задачу, находить информацию, несколько вариантов решения проблемы, работать в коллективе, инициировать учебное взаимодействие со взрослыми, связно излагать материал, уверенно держать себя во время выступления, отвечать на вопросы, анализировать собственные достижения.

Прохождение материала по предмету фиксируется в классном журнале обучающихся.

ИЗО

Основные функции контроля : обучающие, развивающие, воспитывающие и контролирующие, могут нести следующие инструментарии контроля: портфолио, устное тестирование, рефлексия, что позволяет формировать навыки самооценки и самоконтроля. Преобладающей формой текущего контроля является самопроверка, взаимопроверка.

Этапы оценивания детского рисунка:

1. Как решена композиция: как организована плоскость листа, как согласованы между собой все компоненты изображения, как выдержана общая идея и содержание;

2. Характер формы предметов: степень сходства изображения с предметами реальной действительности или умение подметить и передать в изображении наиболее характерное;

3. Качество конструктивного построения: как выражена конструктивная основа формы, как связаны детали предмета между собой и с общей формой;

4. Владение техникой: как ученик пользуется карандашом, кистью, как использует штрих, мазок в построении изображения, какова выразительность линии, штриха, мазка;

5. Общее впечатление от работы. Возможности ученика, его успехи, его вкус.

Критерии оценивания знаний и умений

Оценка «5» - поставленные задачи выполнены быстро и хорошо, без ошибок; работа выразительна, интересна.

Оценка «4» - поставленные задачи выполнены быстро, но работа не выразительна, хотя и не имеет грубых ошибок.

Оценка «3» - поставленные задачи выполнены частично, работа не выразительна, в ней можно обнаружить грубые ошибки.

Оценка «2» - поставленные задачи не выполнены

Музыка

Количественная оценка может быть поставлена за следующие учебные достижения:

Знание программных музыкальных понятий и терминов и умение адекватно применять их в учебной деятельности:

*“отлично”(5)-называет понятия и термины,объясняет их и умеет применять

*”хорошо”(4)- называет понятия и термины,объясняет их,но не умеет применять; или умеет применять,но не может объяснить;

*”удовл.”(3)- называет понятия и термины,но не может объяснить их и не умеет применять

2. Знание (интонационно-образное и содержательное узнавание) программных произведений отечественных и зарубежных композиторов:

*“отлично”(5)-узнаёт, раскрывает содержание, называет особенности музыкального языка

*”хорошо”(4)- узнаёт,раскрывает содержание, но не называет особенности музыкального языка (или называет особенности, но не раскрывает содержания)

*”удовл.”(3)- узнаёт, но не раскрывает содержание и не называет особенности музыкального языка

3. Знание особенностей творчества отечественных и зарубежных композиторов и умение ориентироваться на них в учебно-творческой деятельности

*“отлично”(5)-перечисляет особенности творчества, раскрывает их, умеет ориентироваться на них в учебно-творческой

деятельности;

*”хорошо”(4)- перечисляет особенности творчества, раскрывает их, но не умеет ориентироваться на них в учебно-творческой

деятельности;(или умеет ориентироваться на них в учебно-творческой деятельности, но не раскрывает их)

*”удовл.”(3)- перечисляет особенности творчества, но не раскрывает их и не умеет ориентироваться на них в учебно -

творческой деятельности;

4. Умение определять известного композитора по незнакомому произведению, аргументируя своё мнение:

*“отлично”(5)-определяет фамилию и имя композитора, сопоставляет неизвестное произведение с известными, находит

аргументы для обоснования принадлежности произведения данному композитору;

*”хорошо”(4)- определяет фамилию и имя композитора, сопоставляет неизвестное произведение с известными, но не находит

аргументы для обоснования принадлежности произведения данному композитору;(или находит аргументы,но не сопоставляет

неизвестное произведение с известными)

*”удовл.”(3)- определяет фамилию и имя композитора интуитивно

5. Знание средств музыкальной выразительности:

*“отлично”(5)-называет средства музыкальной выразительности, описывает их, соотносит с музыкальным образом;

*”хорошо”(4)- называет средства музыкальной выразительности, описывает их, но не соотносит с музыкальным образом; (или

соотносит их с музыкальным образом,но не описывает)

*”удовл.”(3)- называет средства музыкальной выразительности, но не описывает их и не соотносит с музыкальным образом.

6. Знание музыкальных форм:

*“отлично”(5)-перечисляет формы музыки,называет их особенности, объясняет причину многообразия форм музыки;

*”хорошо”(4)- перечисляет формы музыки, называет их особенности, но не объясняет причину многообразия форм музыки;(или

объясняет причину,но неназывает особенности)

*”удовл.”(3)- перечисляет формы музыки, но не называет их особенности и не объясняет причину многообразия форм музыки;

7. Умение исполнять песни, включённые в программу:

*“отлично”(5)-интонирует мелодию по нотам, поёт соло все куплеты, передаёт образное содержание мелодии;

*”хорошо”(4)- интонирует мелодию по нотам, поёт соло все куплеты, но не передаёт образное содержание мелодии; (или

передаёт содержание,но не поёт соло)

*”удовл.”(3)- интонирует мелодию по нотам, но не поёт соло все куплеты и не передаёт образное содержание мелодии

8. Умение находить источники информации о музыке, работать с ними в самостоятельной деятельности:

*“отлично”(5)-перечисляет источники информации, выбирает нужную информацию, анализирует её;

*”хорошо”(4)- перечисляет источники информации, выбирает нужную информацию, но не анализирует её;(или анализирует

информацию, но не выбирает нужную)

*”удовл.”(3)- перечисляет источники информации, но не выбирает нужную информацию, не анализирует её;

9. Умение выполнять коллективные проекты:

*“отлично”(5)-объясняет суть проекта, выполняет конструктивные действия, ведёт диалог с одноклассниками;

*”хорошо”(4)- объясняет суть проекта, выполняет конструктивные действия, но не ведёт диалог с одноклассниками;(или

ведёт диалог,но не выполняет конструктивные действия)

*”удовл.”(3)- объясняет суть проекта,но не выполняет конструктивные действия, не ведёт диалог с одноклассниками;

Технология

Примерные нормы оценивания знаний и умений учащихся по устному опросу

Отметка «5» ставится, если учащийся:

полностью освоил учебный материал;

умеет изложить его своими словами;

самостоятельно подтверждает ответ конкретными примерами;

правильно и обстоятельно отвечает на дополнительные вопросы учителя.

Отметка «4» ставится, если учащийся:

в основном усвоил учебный материал, допускает незначительные ошибки при его

изложении своими словами;

подтверждает ответ конкретными примерами;

правильно отвечает на дополнительные вопросы учителя.

Отметка «3» ставится, если учащийся:

не усвоил существенную часть учебного материала;

допускает значительные ошибки при его изложении своими словами;

затрудняется подтвердить ответ конкретными примерами;

слабо отвечает на дополнительные вопросы.

Отметка «2» ставится, если учащийся:

почти не усвоил учебный материал;

не может изложить его своими словами;

не может подтвердить ответ конкретными примерами;

не отвечает на большую часть дополнительных вопросов учителя.

Примерные нормы оценок выполнения учащимися графических заданий и лабораторно-практических работ

Отметка «5» ставится, если учащийся:

творчески планирует выполнение работы;

самостоятельно и полностью использует знания программного материала;

правильно и аккуратно выполняет задание;

Отметка «4» ставится, если учащийся:

правильно планирует выполнение работы;

самостоятельно использует знания программного материала;

в основном правильно и аккуратно выполняет задание;

умеет пользоваться справочной литературой, наглядными пособиями, приборами и другими средствами.

Отметка «3» ставится, если учащийся:

допускает ошибки при планировании выполнения работы;

не может самостоятельно использовать значительную часть знаний программного материала;

допускает ошибки и неаккуратно выполняет задание;

затрудняется самостоятельно использовать справочную литературу, наглядные пособия, приборы и другие средства.

Отметка «2» ставится, если учащийся:

не может правильно спланировать выполнение работы;

не может использовать знания программного материала;

допускает грубые ошибки и неаккуратно выполняет задание;

не может самостоятельно использовать справочную литературу, наглядные пособия, приборы и другие средства.

Проверка и оценка практической работы учащихся

«5» - работа выполнена в заданное время, самостоятельно, с соблюдением технологической последовательности, качественно и творчески;

«4» - работа выполнена в заданное время, самостоятельно, с соблюдением технологической последовательности, при выполнении отдельных операций допущены небольшие отклонения; общий вид изделия аккуратный;

«3» - работа выполнена в заданное время, самостоятельно, с нарушением технологической последовательности, отдельные операции выполнены с отклонением от образца (если не было на то установки); изделие оформлено небрежно или не закончено в срок;

«2» – ученик самостоятельно не справился с работой, технологическая последовательность нарушена, при выполнении операций допущены большие отклонения, изделие оформлено небрежно и имеет незавершенный вид.

Оценивание теста учащихся производится по следующей системе:

«5» - получают учащиеся, справившиеся с работой 100 - 90 %;

«4»- ставится в том случае, если верные ответы составляют 80 % от общего количества;

«3»- соответствует работа, содержащая 50 – 70 % правильных ответов.

Критерии оценки проекта:

1. Оригинальность темы и идеи проекта.

2. Конструктивные параметры (соответствие конструкции изделия; прочность, надежность; удобство использования).

3. Технологические критерии (соответствие документации; оригинальность применения и сочетание материалов; соблюдение правил техники безопасности).

4. Эстетические критерии (композиционная завершенность; дизайн изделия; использование традиций народной культуры).

5. Экономические критерии (потребность в изделии; экономическое обоснование; рекомендации к использованию; возможность массового производства).

6. Экологические критерии (наличие ущерба окружающей среде при производстве изделия; возможность использования вторичного сырья, отходов производства; экологическая безопасность).

7. Информационные критерии (стандартность проектной документации; использование дополнительной информации).

А.А. Шептулин, А.А. Курбатова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

New Rome-IV criteria of the functional dyspepsia (review)

A.A. Sheptulin, A.A. Kurbatova

Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation

Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1
Sheptulin Arkady A. - MD, PhD, professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1
Курбатова Анастасия Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Kurbatova Anastasia A. - MD, assistant-professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»

Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной диспепсии (ФД) IV пересмотра по сравнению с предшествующими критериями.
Основные положения. Определение ФД и ее основных вариантов - постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) и синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) в новых критериях не претерпело больших изменений по сравнению с предыдущими. Показано частое сочетание ПДС и СБЭ между собой, с такими симптомами, как тошнота и отрыжка, и рядом других заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника. Диагноз ФД, по-прежнему, рекомендовано ставить, ориентируясь на соответствие жалоб больного Римским критериям и отсутствие симптомов тревоги. Основное место в лечении ПДС занимают прокинетики, в терапии СБЭ - антисекреторные препараты.
Заключение. Римские критерии ФД IV пересмотра имеют определенные преимущества по сравнению с предыдущими критериями, но в то же время сохраняют существенные недостатки.
Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, функциональная диспепсия, дефиниция, патофизиология, диагностика, лечение.
Aim of review. To analyze the changes in the IV revision of Rome criteria of the functional dyspepsia (FD) in comparison to existing criteria.
Key points. The definition of FD and its main variants - postprandial distress syndrome (PDS) and epigastric pain syndrome (EPS) in new criteria did not undergo major changes in comparison to previous edition. Frequent combination of PDS and EPS both with each other, with such symptoms as nausea and belching and some other diseases as gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome was demonstrated. It is, still, recommended to make the diagnosis of FD, being guided both by compliance of patients symptoms to Rome criteria and the absence of alarm symptoms. The major place in the treatment of PDS is occupied by prokinetics, in EPS treatment - by antisecretory medications.
Conclusion. The fourth revision of Rome criteria of FD have certain advantages in comparison to the previous criteria, but at the same time preserve essential shortcomings.
Key words: Rome-IV criteria, functional dyspepsia, definition, pathophysiology, diagnosis, treatment.

С 22 по 24 мая 2016 г. в Сан Диего проходила очередная Американская неделя гастроэнтерологии. Одним из главных событий этого крупного научного форума стало представление новых Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые теперь рекомендовано именовать расстройствами взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction) . Новые Римские критерии данных расстройств заслуживают самой тщательной оценки. В предлагаемом обзоре будет дан анализ Римских критериев IV пересмотра, касающихся функциональной диспепсии (ФД). Они были представлены в устных докладах Американской гастроэнтерологической недели и опубликованы в специальном выпуске журнала «Gastroenterology» .

Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на два варианта: органическую (при язвенной болезни, опухолях желудка и т.д.) и функциональную, что можно было считать вполне логичным . В Римских критериях IV термин «органическая» заменен прилагательным «вторичная». Этот термин менее удачный, поскольку его напрашивающийся антипод («первичная») в новых критериях отсутствует. ФД страдает, по разным данным, 10-30% всего населения (чаще женщины) .

Перечень симптомов, входящих в определение ФД (чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии) с обязательным указанием на отсутствие признаков органических заболеваний, необходимая продолжительность расстройств (последние 3 месяца при общей продолжительности 6 месяцев), основные клинические варианты ФД - постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром боли в эпигастрии (СБЭ) - остались в новой редакции такими же, как в Римских критериях III пересмотра. Но если в прежних критериях эпитет «причиняющее беспокойство» (bothersome) касался только чувства переполнения в подложечной области, то в новых критериях он уже отнесен ко всем жалобам.

Частота возникновения симптомов, входящих в СБЭ (боль и чувство жжения в эпигастрии), необходимая для постановки данного диагноза, в новых критериях осталась прежней («по меньшей мере, 1 раз в неделю»), а прежняя частота возникновения симптомов, входящих в ПДС (чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение), требуемая для установления этого диагноза, обозначавшаяся прежде как «несколько раз в неделю», заменена на «более 3 раз в неделю».

При характеристике ФД в новых Римских критериях сделано уточнение, согласно которому симптомы ПДС всегда возникают после приема пищи, тогда как при СБЭ боли и чувство жжения в подложечной области могут появляться после еды, исчезать после приема пищи или отмечаться натощак. Подчеркнуто, что такие признаки, как персистирующая рвота, исчезновение клинических симптомов после опорожнения кишечника, боли в правом подреберье, не свойственны ФД.

Существенным следует считать и дополнение о том, что у больных ФД нередко наблюдаются такие симптомы, как изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии. Раньше в соответствии с прежними Римскими критериями III пересмотра при выявлении, например, у больных с ПДС тошноты и отрыжки нужно было выстраивать следующие нагромождения: «Синдром функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром. Синдром неспецифической чрезмерной отрыжки. Синдром хронической идиопатической тошноты». Теперь же, согласно новым Римским критериям, врач вправе рассматривать тошноту и отрыжку как «возможные дополнительные признаки» (possible adjunctive features) ФД.

Важным для практикующего врача служит и указание на то, что разные варианты ФД (ПДС и СБЭ) могут сочетаться друг с другом, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Патогенез ФД, как подчеркивается в новых Римских критериях, является комплексным и включает ряд патофизиологических факторов.

К ним прежде всего относится нарушение эвакуаторной функции желудка (замедленное опорожнение у 25-35% больных и ускоренное менее чем у 5% пациентов с ФД). Выраженное замедление опорожнения, сопровождающееся рвотой и потерей аппетита, характерно уже для гастропареза.

Расстройства аккомодации желудка (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи) наблюдаются примерно у 1/3 пациентов с ФД (чаще при ее постинфекционном варианте).

У больных ФД часто выявляется гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, а также по отношению к соляной кислоте и липидам.

В Римских критериях IV приводится и ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях: перенесенные инфекции, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в указанной зоне (дуоденальная эозинофилия).

Известный специалист в области ФД N.J. Talley, выступая на Американской гастроэнтерологической неделе с проблемным докладом по рассматриваемой теме, примерно половину отведенного времени посвятил дуоденальной эозинофилии, назвав ее «новым заболеванием» и отметив, что с ней связаны 40% случаев ПДС и повышение риска последующего присоединения ГЭРБ . Тем не менее, механизмы возникновения дуоденальной эозинофилии при ФД в его докладе остались не затронутыми, и не была объяснена выявленная автором способность ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижать содержание эозинофилов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Новым следует считать появление в числе лекарственных средств, рекомендуемых в Римских критериях IV для лечения ФД, препарата STW-5 (Иберогаст ®). Это комбинированный растительный препарат, полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав. В его состав входят иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная , тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная , чистотел большой , солодка голая.

Интерес к указанному препарату в Германии возник в рамках концепции многоцелевой или мультитаргетной (multi-target) терапии, предполагающей вместо назначения нескольких средств, влияющих на отдельные звенья патогенеза данного заболевания, применение одного препарата, одновременно воздействующего на несколько звеньев .

Иберогаст® нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, оказывает гастропротективный эффект, улучшая желудочное слизеобразование. Проведенные клинические исследования и выполненные на основе их результатов мета-анализы свидетельствовали о высокой эффективности препарата у больных с ФД (особенно с ПДС) и его хорошей переносимости . Целесообразность применения Иберогаста® определяется и частым сочетанием ФД с СРК, при котором его назначение нормализует также моторику кишечника и уменьшает выраженность болевых ощущений .

Возможности использования психотропных средств, часто назначаемых при лечении ФД в качестве препаратов второй линии, оцениваются в новых Римских критериях достаточно сдержанно. Несмотря на указание о их более высокой эффективности по сравнению с плацебо, отмечается, что большинство исследований включали малое число пациентов и были не очень высокого качества. Недавно опубликованные результаты крупного многоцентрового исследования, в котором принимали участие известные специалисты по лечению ФД (в том числе разработчики новых Римских критериев), показали, что амитриптилин в небольших дозах несколько более эффективен при лечении СБЭ по сравнению с плацебо, тогда как ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам не влияет на опорожнение желудка и не дает эффекта ни при ПДС, ни при СБЭ.

Психотерапевтические методы, применяемые обычно у больных, резистентных к другим способам лечения, хотя и оказались результативными в контролируемых исследованиях, также не были доказательными из-за малого числа наблюдений и низкой сопоставимости групп.

Отмечается также, что выявленные у ряда больных ФД воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с повышением содержания в ней эозинофилов делают целесообразным изучение возможности применения у этих пациентов препарата монтелукаст - антагониста cysLT-рецепторов, стабилизирующих мембраны эозинофилов.

Таким образом, завершая анализ новых Римских критериев ФД IV пересмотра можно согласиться с их авторами, которые подчеркнули незначительный характер изменений (only minor changes) no сравнению с предшествующими критериями. Важными в практическом плане нужно считать положение о частом сочетании различных вариантов ФД с тошнотой, отрыжкой, а также с ГЭРБ и СРК. Здесь следовало бы сконцентрировать внимание на тактике лечения сочетанных форм функциональных расстройств, выборе препаратов, эффективных в отношении каждого из сочетающихся заболеваний.

Серьезным недостатком новых критериев (как и предыдущих) остается рекомендация ставить диагноз ФД, ориентируясь главным образом на соответствие симптомов, имеющихся у больного, представленным критериям и на наличие «симптомов тревоги». Отказ от проведения гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости неминуемо приведет к росту числа диагностических ошибок, учитывая неспецифичность симптомов рассматриваемого заболевания. Поэтому представленные рекомендации в этой части нужно оценивать очень критично.

С писок литературы/References

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Методические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации для врачей. М., 2011. 28 с.
Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61.
Holtmann C, Nandurkar S., Talley N.J., et al. Herbal medicine for the treatment of functional dyspepsia: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gastroenterology 2007; suppl. 2. Abstract W1204.
Houghton L.A., Heitkemper M., Crowell M.D., et al. Age, gender and women"s health and patient. Gastroenterology 2016; 150(6): 1332-43.
Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:271-9.
Ottilinger B., Storr M., Malfertheiner P., Allescher H.-D. STW 5 (Iberogast®) - a safe and effective standart in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr 2013; 163:65-72.
Stanghellini V., Chan F.C.L., Hasler W.L., et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1380-92.
Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64:133-67.
Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1466-79.
Talley N.J. Dyspepsia: How to sort out the mess? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
Talley N.J. Functional ghastroduodenal disorders // AGA Institute-Rome Foundation lectureship: the launching of Rome IV: what"s new and why? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A., et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology 2015; 149:340-9.

Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на 52-й Американской гастроэнтерологической неделе (г. Сан-Диего, США).

В новых согласительных документах по функциональным гастроинтестинальным заболеваниям изменено определение понятия ФГИР. Римские критерии IV определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия ЖКТ-ЦНС» (disorders of gut-brain interaction), «кишка — головной мозг», что нашло отражение в названии классификационных категорий (табл. 1).

В Римских критериях 2016 г. сформулирована парадигма патогенеза ФГИР как следствие стрессового воздействия с нарушениями связей по оси «мозг-кишечник», в том числе на уровне иммунной регуляции.

Ось «головной мозг — кишечник» представляет собой двунаправленную разветвленную коммуникационную сеть (табл. 2), которая посредством нейроиммунно-эндокринных медиаторов осуществляет мониторинг и интеграцию функций кишечника, реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами, координирует местные адаптивные реакции к стрессовым факторам любого рода. В свою очередь висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают влияние на ощущение боли, настроение и поведение человека.

Под контролем этой разнонаправленной оси протекают все основные процессы, происходящие в кишечнике: моторика, секреция, всасывание, микроциркуляция, местная иммунная защита, пролиферация клеток. Патологическая активность данной системы и нарушения функциональных связей между ее структурами составляют патофизиологическую основу синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Важным этапом в патогенезе СРК является развитие каскада патологических взаимосвязей между ЖКТ и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, приводящими к сенсорно-моторной дисфункции кишечника, что в корреляции с нарушениями серотонинергической передачи приводит к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК. Серотониновые рецепторы, в частности 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая при патологии такие проявления, как абдоминальные боли, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, измененные сенсомоторные рефлексы.

Нарушения синтеза мозговых и кишечных пептидов, генетическая предрасположенность к провоспалительному ответу, повышенная проницаемость кишечного эпителиального барьера и избыточная рецепторная чувствительность слизистой оболочки, трансформация иммунореактивности, энтерохромофинные и энтероэндокринные изменения, низкоактивное местное воспаление, нарушение системы распознавания эпителиоцитами сигналов со стороны кишечной микрофлоры составляют патофизиологическую морфологическую и биохимическую основу развития симптомов СРК (табл. 3).

В Римских критериях IV общее определение СРК существенно не изменилось. СРК по-прежнему предлагается определять как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе непременно связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула, и это отличает его от функциональной диареи или запора, где боли отсутствуют, и от функционального вздутия, которое не сопровождается модификациями характеристик испражнений. Основные изменения, внесенные в диагностические критерии СРК, представлены в табл. 4.

Термин «дискомфорт» изъят из нынешнего определения и из диагностических критериев СРК. Таким образом, в Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения, а не дискомфорт, вздутие, растяжение или другие ощущения пациента.
Изменена пороговая частота проявления симптомов, требуемая для соответствия критерию. Нынешнее определение включает изменение в частоте абдоминальной боли, утверждая, что пациенты должны иметь симптомы абдоминальной боли хотя бы 1 день в неделю в последние 3 месяца. Необходимость в повышении частоты абдоминальной боли основана на данных из доклада о Римских нормативах гастроинтерстициальных проверок симптома.
Изменена трактовка связи боли с дефекаций. Фраза «улучшение после дефекации» модифицирована в новых диагностических критериях СРК на «связано с дефекацией», так как большой подкласс СРК пациентов не отмечают улучшения в отношении абдоминальной боли после дефекации, а некоторые сообщают об ухудшении.
Удалена ассоциация абдоминальной боли на начальных этапах заболевания с изменениями частоты и формы стула в подразделах 2 и 3, так как не все пациенты с СРК сообщают, что абдоминальная боль прямо связана с изменениями частоты или формы стула.
Изменена идентификация клинических вариантов СРК. В Римских критериях IV сохранена, по существу, прежняя классификация субтипов СРК, но рекомендована их принципиально новая трактовка. В новой редакции Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать пропорцию измененного стула по Бристоль-ской шкале (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий) только в дни с по меньшей мере одним ненормальным кишечным выделением. Это, по мнению экспертов Римского фонда, позволит существенно уменьшить число больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Исследователи и практические врачи при постановке диагноза CРК и разделения больных на клинические варианты должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула и использовать типы 1 и 2 формы кала для идентификации запора и типы 6 и 7 выделяемых испражнений — для идентификации диареи. При этом следует руководствоваться правилом 25% (табл. 5, 6).

Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, эксперты рекомендуют термины «СРК с запором» или «СРК с диарей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

В обновленных рекомендациях акцентируется внимание врачей на особенностях течения СРК: склонность к персистированию (от лат. рег-sisto — постоянно пребывать, оставаться) клинической картины (как правило, на протяжении первых двух лет от начала заболевания), рецидивирующему течению с частыми обострениями (особенно в первые 3 месяца после постановки диагноза), одновременное наличие (изначально или появление в последующем) симптомов иных функциональных заболеваний, потенциальная возможность трансформации СРК в клинику других гастроинтестинальных расстройств взаимодействия «ЦНС-кишка».

В Римских критериях IV впервые официально утвержден термин «синдром перекреста функциональных нарушений» — синхронное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. При этом подчеркнуто, что у пациентов с исходно низким общим качеством жизни и повышенным уровнем жизненных стрессоров чаще остальных возникает перекрест клинической симптоматики функциональных гастроинтестинальных расстройств взаимодействия ЖКТ-ЦНС.

При постановке диагноза СРК, как и в предыдущих версиях, остается важным не только сопоставление соответствия выявленных симптомов Римским IV диагностическим критериям, но обязательно должны быть исключены симптомы «тревоги», представленные в табл. 7. Они не претерпели существенных изменений по сравнению с Римскими критериями III.

По версии Римских критериев IV СРК рассматривается как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Согласно обобщенным данным популяционных исследований распространенность СРК в мире колеблется в пределах между 10% и 25%. В целом в мире общая распространенность СРК у женщин на 67% выше, чем у мужчин. Медико-социальное значение этого заболевания определяется не только высокой распространенностью, но и тем, что у больных СРК часто отмечается значительное снижение качества жизни, физической и профессиональной активности, нередко приводящее к выраженной социальной дезадаптации.

Обсуждая аспекты распространенности, заболеваемости и обращаемости при СРК, эксперты Римского комитета вновь вернулись к анализу широко известного эпидемиологического «феномена айсберга» (Римские критерии II). Заключается он в том, что большинство людей с симптомами кишечной дисфункции либо никогда не обращаются за медицинской помощью, либо, однажды пройдя обследование и убедившись в отсутствии «серьезного» заболевания, в дальнейшем хорошо адаптируются к своему состоянию, самостоятельно справляются с проявлениями болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни. Эта группа пациентов именуется как «no consulters», в отечественной литературе — «непациенты с СРК». В мире, по данным различных исследований, доля людей с таким поведением составляет от 10% до 30%. Те же, кто прибегают к консультативной помощи, отнесены в группу «consulters», или «пациенты с СРК».

Концепция патофизиологии СРК как расстройства цереброинтестинального регулирования функций ЖКТ позволяет объяснить особенности «медицинского поведения» пациентов с СРК.

Постановка диагноза СРК зависит от тщательно выверенной осторожной интерпретации временных соотношений абдоминальной боли с преобладающим типом изменений характеристики фекалий. При этом авторы Римских критериев IV подчеркивают, что хотя основной целью разработки «критериев» было предоставление готовой, легко применимой в практической работе структуры постановки диагноза СРК, по-прежнему нет идеального специфического только для данного заболевания теста. Но есть много заболеваний, проявляющихся симптомами, которые могут имитировать СРК (например, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, лактозная или фруктозная непереносимость, микроскопический колит), проведение целенаправленного исследования обычно помогает в их распознавании. В то же время пациенты с типичными симптомами СРК при отсутствии тревожных признаков обычно не нуждаются в проведении дополнительных обследований или нужда в их проведении минимальная.

Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах: 1) клиническая картина и анализ истории заболевания; 2) физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики; 3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований (табл. 8).

В Римских рекомендациях IV, также как и в предыдущих версиях, акцентируется внимание, что проведение дополнительных исследований, особенно дорогостоящих, должно проводиться с учетом возраста пациента, продолжительности и серьезности симптомов, выявленных тревожных симптомов, семейного анамнеза желудочно-кишечных заболеваний, психосоциальных факторов. Вместе с тем в новых Рекомендациях детально прописываются показания для проведения дополнительного обследования для дифференциальной диагностики СРК (табл. 9).

В Римских критериях IV даны подробные рекомендации по лечению больных СРК в зависимости от характера и тяжести симптомов, их корреляции с приемом пищи и дефекацией, наличием социальной дезадаптации и психологической коморбидности. Поэтому при планировании терапии рекомендуется выделять больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ФГИР.

Легкое течение. Пациенты с легкими и нечастыми симптомами составляют примерно 40% всех больных. Они чаще обращаются к врачу первичного звена, чем к гастроэнтерологу. Жалобы обычно ограничиваются гастроинтестинальной дисфункцией (диарея, запор), боль носит минимальный или легкий характер, у пациентов нет доминирующей психопатологической симптоматики, а качество их жизни, как правило, не страдает или меняется незначительно. Для купирования симптомов в периоде обострения назначаются гладкомышечные релаксанты, слабительные или антидиарейные средства по показаниям.

Течение средней тяжести. Таких пациентов несколько меньше — около 30-35%. Они чаще наблюдаются у гастроэнтерологов, отмечают ухудшение качества жизни, повседневной активности, обычно испытывают боль умеренной интенсивности и отмечают психологический дистресс, могут иметь сопутствующие заболевания, включая психопатологию, всегда нуждаются в назначении медикаментозного лечения (табл. 10), проводимого в зависимости от преобладающего(их) симптома(ов). Пациентам рекомендуется ежедневный мониторинг симптомов в течение двух недель с целью идентификации возможных провоцирующих факторов и последующего воздействия на них. Кроме того, таким больным рекомендуется психологическое лечение, включая когнитивно-поведенческую терапию, релаксацию, гипноз и др.

Тяжелое течение. Около 20-25% больных имеют выраженные и нередко — рефрактерные симптомы. У них обычно имеется и зачастую доминирует психопатологическая симптоматика, существенно ухудшается качество жизни, они часто обращаются за консультациями к врачам разных специальностей и проводят множество ненужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения. В таких случаях врач должен назначать дополнительные исследования в соответствии с объективными данными, а не по требованию больного, ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли), усиливать ответственность больного за эффективность лечения и выполнение врачебных рекомендаций. Кроме того, обычно проводится психологическое лечение и назначаются антидепрессанты (трициклические или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина). Наибольший эффект оказывает мультидисциплинарный подход к ведению таких больных.

В Римских критериях IV существенно расширен список лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения СРК. Появились препараты, селективно действующие на определенные клетки, участвующие в формировании симптомов заболевания. Впервые для лечения СРК рекомендованы антибактериальные препараты. Но, к сожалению, многие из новых рекомендованных лекарственных средств не доступны к применению в России, дороги по цене.

Именно на эти аспекты следует обратить особое внимание. Так, для стартового лечения СРК-Д широко применяются невсасывающиеся антимикробные препараты. Их преимуществами по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций; отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450. Из лекарственных средств этой группы особого внимания заслуживает российский препарат Адисорд®.

Адисорд® относится к нитрофурановым препаратам, антибактериальная активность которых обусловлена продукцией нитроанионов, которые ингибируют активность альдолаз, дегидрогеназ, транскетолаз и синтез макробелковых комплексов патогенных мироорганизмов. В результате подавления синтеза белка в клетках бактерий нарушаются процессы их роста и деления. Поэтому при применении препаратов, содержащих нифуроксазид, таких как Адисорд®, не развиваются резистентные штаммы патогенных микроорганизмов и перекрестная устойчивость бактерий к другим противомикробным средствам. Помимо этого, нифуроксазид не только не угнетает местный иммунитет, а стимулирует его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплементсвязывающей способности сыворотки крови и других неспецифических механизмов. Важным фактором является также то, что при повторном применении препарата к нему не развивается резистентность условно-патогенных бактерий, он не изменяет чувствительность микроорганизмов к другим антимикробным средствам. Для лечения СРК-Д Адисорд® назначается по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Основной группой препаратов для лечения болевого синдрома СРК по-прежнему остаются гладкомышечные релаксанты. В Римских критериях IV рекомендуются следующие спазмолитические средства: дицикломин, отилония бромид, мебеверин и масло перечной мяты. Спазмолитики используются для лечения боли в животе и спазмов при всех клинических вариантах СРК. Метаанализ с участием 12 различных спазмолитиков показал, что этот класс препаратов лучше, чем плацебо, для профилактики рецидивов симптомов СРК. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды.

В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как мебеверин. Препарат оказывает эффективное спазмолитическое действие, нормализуя моторную функцию кишечника. В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток ионов Na + и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму. Кроме мускариновых рецепторов клетки гладкой мускулатуры в стенке ЖКТ также имеют aльфа1-адренорецепторы, ассоциированные с депо ионов Са 2+ . Это депо, находящееся на клеточной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са 2+ из внеклеточной среды. Стимуляция рецепторов норадреналином приводит к мобилизации ионов Са 2+ из этого депо во внутриклеточное пространство — процесс, обусловливающий открытие канала для ионов К + , что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса. Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным Са 2+ . Таким образом, если aльфа1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток ионов К + кратковременен и постоянной релаксации или гипотонии не возникает, что дает возможность использовать данный препарат не только для купирования острых состояний, но и для длительного курсового лечения.

Прием мебеверина в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения и нарушения мочеиспускания. Частота побочных эффектов, вызванных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. При приеме внутрь мебеверин в плазме не обнаруживается, так как в печени подвергается пресистемному гидролизу с формированием мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты (вератровая кислота). Выводится препарат в основном с мочой только в виде метаболитов — мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты, в небольших количествах метаболиты определяются в желчи. Мебеверин выводится полностью в течение суток после приема однократной дозы. В организме не кумулирует.

В настоящее время в России в распоряжении врачей имеется доступное лекарственное средство на основе мебеверина — препарат Спарекс®, биоэквивалентный оригинальному препарату. Капсулы Спарекс® пролонгированного действия содержат полимерную матрицу, в которой равномерно распределено лекарственное вещество. После приема капсулы на поверхности матрицы образуется гелиевый слой, который регулирует высвобождение мебеверина с заданной скоростью, что обеспечивает быстрое наступление эффекта (через 15 минут, J. Eisenburg, W. Kruis, 1978; A. M. Connel, 1985; P. R. Evans, Y. T. Bak, 1996) и пролонгированное действие в течение 12 часов. Это уменьшает частоту приема; устраняет раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ; уменьшает вероятность проявления побочных эффектов.

На базе ЛПУ г. Москвы в 2016 г. было проведено открытое рандомизированное исследование по оценке клинической эффективности российского препарата Спарекс® в купировании абдоминального болевого синдрома и поддержании ремиссии при СРК.

Все больные принимали Спарекс® по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды на протяжении четырех недель. По завершению приема Спарекса через 1 месяц повторно оценивались наличие и выраженность болевого синдрома.

Проведенное исследование показало высокую эффективность четырехнедельного приема Спарекс® в комплексном лечении СРК.

Таким образом, согласно IV Римским критериям одним из важнейших направлений лечения СРК является антибактериальная и спазмолитическая терапия. В настоящее время для лечения данной категории больных доступны российские препараты — селективный спазмолитик Спарекс® и кишечный антисептик Адисорд®. Препарат Спарекс® можно рекомендовать в качестве препарата выбора в лечении всех клинических вариантов СРК, что соответствует Римским рекомендациям IV.

Литература

Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: Methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome // Am J Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2012, 303: 775-785.
Маев И. В., Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. М.: Прима Принт, 2016. 64 с.
Свистунов А. А., Осадчук М. А., Осадчук А. М., Буторова Л. И. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра (2016): что нового? // Клиническая медицина.
Батурова Л. И., Томилина Г. М. Синдром раздраженного кишечника: основные принципы диагностики и лечения в поликлинической практике. М.: Прима Принят, 2014. 96 с.
Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Иванов А. Н., Яковенко А. В. Эффективность препарата Спарекс в коррекции моторных нарушений кишечника // Медицинский совет. 2016. № 4. С. 110-115.

Л. И. Буторова* , 1 , кандидат медицинских наук
Г. М. Токмулина*, кандидат медицинских наук
Т. Э. Плавник**
Л. И. Рассыпнова***
З. А. Мамиева*

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ ГП № 214 ДЗМ, Москва

В практической ситуации редко бывает очевидно, которая из предшествующих линейных моделей - и бесконечного числа других, которые можно рассмотреть, - действительно пригодна. К счастью, есть множество общих соображений в пользу того, что шкалы предпочтения, конструируемые в соответствии с различными законами, стремятся в основном к согласию, если применима какая-либо линейная модель. Эмпирическое изучение этого вопроса см., например, в и . Ьместо прямые сравнений нгсал можно исследовать, насколько хорошо оценены определенные точки на шкале, т. е. которые служат для воспроизведения наблюдаемых частот предпочтения Так, Тэрсюун восстановил» оценки вероятностей предпочтения олагодаря

где функция распределения, используемая] для получения и сравнивал Эта идея полезна и широко применяется, хотя она не обеспечивает формального критерия того, как проверить удоьлетворигельность восстановления. Мостеллер взял ее как основание для аппроксимации критерия согласия в модели Тэрстоуна-Мостеллер . Теоретические вопросы восстановления рассмотрены у Ноэзера .

Критерий согласия Мостсллера

Тригонометрическое преобразование (4.2.1) порождает случайные величины которые для больших приближенно нормальны с дисперсией Если соответственно мы определим

как можно ожидать, имеет приближенное распределение если проверяемая модель истинна. Поскольку получено не вполне строгим методом, число степеней свободы несколько неопределенно, однако мы не ошибемся серьезно, положив число степеней свободы равным

Метод легко распространяется не только на нормальный случай, но и на другие линейные модели. Однако, как указал Мостеллер, есть тенденция к получению согласия, лучшего, чем оно есть на самом деле. Возможное объяснение состоит в том, что величины не постоянны

во всех повторениях эксперимента. Хорошо известно (сравните 3.1), что это приводит к уменьшению дисперсий в сравнении с постоянными и потому к уменьшению Другое обьяснение предлагается в 4 6.