Наркомания этиология патогенез. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства. Изменение личности наркомана

И.П.Анохина, Е.В.Борисова
НИИ наркологии Минздрава РФ, Москва

Влияние психоактивных веществ на организм человека, его жизнедеятельность и функции проявляются в трех различных аспектах. Во-первых, наркотики специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является главным, ведущим в клинической картине наркологических заболеваний. Во-вторых, они оказывают токсическое воздействие практически на все внутренние органы и системы организма. Следует подчеркнуть, что токсическое поражение различных органов не связано напрямую с проявлениями синдрома зависимости. Однако временная нетрудоспособность, инвалидизация и смертность (в том числе ранняя) больных наркоманиями чаще всего обусловлены именно последствиями и осложнениями токсических эффектов наркотических препаратов. И, наконец, в-третьих, несомненно, влияние наркологической патологии родителей на потомство. Многочисленными медико-генетическими исследованиями доказано, что у детей, родители которых больны алкоголизмом и наркоманиями, существенно повышен риск развития этих заболеваний. Кроме того, у большинства таких детей имеются те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к развитию депрессивных состояний и др. Употребление наркотиков женщиной во время беременности может стать причиной рождения ребенка со сформированной наркотической зависимостью .

Формирование и развитие зависимости от психоактивных веществ прежде всего связано со структурными и функциональными изменениями в целом ряде образований центральной нервной системы. В связи с этим зависимость от наркотиков можно рассматривать как болезнь головного мозга, разрушающую механизмы, отвечающие за продолжение рода, контролирующие и настраивающие когнитивное, эмоциональное и социальное поведение субъекта . Нейрофизиологические механизмы развития зависимости от наркотиков базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, тех его областях, где располагается так называемая система положительного подкрепления . Эта система участвует в регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизиологического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. В свое время было показано, что если животному после вживления микроэлектродов в структуры, связанные с реализацией положительного подкрепления, дать возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно будет делать это безостановочно в течение длительного времени — вплоть до полного истощения .

Несомненно, что психоактивные вещества, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, таким же образом воздействуют на указанные образования системы подкрепления, активируя их и влияя на метаболизм нейромедиаторов в них. Результаты многочисленных исследований убедительно доказывают, что именно влияние наркотиков на нейрохимические процессы в мозге являются основой развития синдрома зависимости . При этом массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все такие нарушения имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости. Изучение механизмов действия наркотических препаратов показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Но у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, есть общее звено фармакологического действия — это характерное влияние на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в системе подкрепления . Фокусом нейробиологических механизмов для положительно подкрепляющих эффектов психоактивных веществ являются мезокортиколимбическая дофаминовая система и ее связь с базальной частью переднего мозга .

Воздействие наркотиков приводит к интенсивному выбросу катехоламиновых нейромедиаторов из депо, а следовательно, к значительно более сильной активации системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными, эмоциональными переживаниями. Свободные катехоламины подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Повторные приемы наркотиков приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального импульса». Психофизически у человека это выражается в снижении настроения, ощущении вялости, слабости, переживаниях скуки, эмоционального дискомфорта. Прием наркотика на таком фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободные катехоламины вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему уменьшению их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и соответственно к стремлению вновь использовать наркотик. Данный порочный круг лежит в основе формирования психической зависимости от наркотических препаратов. Описанные механизмы являются ведущими, но им сопутствуют многие другие расстройства функций мозга и поведения.

При длительном употреблении наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, сам по себе угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофамин-b-гидроксилазы, контролирующих превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом наркотиков выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно-усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Формируется ускоренный кругооборот катехоламинов. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. при абстиненции, усиленного высвобождения катехоламинов из депо не происходит, но сохраняется их ускоренный синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) накапливается дофамин. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома — высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, учащения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна и др. Иными словами, описанные выше изменения нейрохимических функций мозга формируют физическую зависимость от наркотических препаратов.

Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью абстинентного синдрома. Превышение его вдвое против исходного сопровождается картиной тяжелого абстинентного синдрома, а при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, опускается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в структурах мозга, связанных с подкреплением, является основой остающегося патологического влечения к наркотикам и высокой вероятности рецидива заболевания. В течение ремиссии у больных зафиксированы биохимические корреляты так называемой сухой абстиненции, когда на фоне длительной ремиссии временно возвращаются симптомы абстинентного синдрома — бессонница, тревога, раздражительность, боли и пр. В этих случаях зафиксировано спонтанное повышение уровня дофамина в крови, что соответствует нейрохимическим механизмам, задействованным при абстинентном синдроме .

Важную роль в реализации действия наркотиков играют и такие биологически активные вещества, как эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, принимающие участие в реализации механизмов боли, эмоциональных и мотивационных процессах. Так, одно из основных мест в функционировании системы положительного подкрепления занимают вещества с опиатной активностью. Была продемонстрирована возможность эндогенных опиатов (энкефалинов и эндорфинов) и их агонистов оказывать положительно подкрепляющие действия, имитируя тем самым действие наркотиков. Помимо этого, большое значение в организации поведения, направленного на поиск и прием наркотиков, играют серотонинергическая и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы . Однако расстройства деятельности этих систем не обнаруживают четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они, несомненно, определяют некоторые симптомы заболевания. Согласно последним данным, особое место в формировании синдрома зависимости принадлежит некоторым нейрогормонам, в частности, кортикотропин-релизинг гормону (GRF), контролирующему реакции гипофизарного комплекса при стрессе, активирующего лимбические структуры при отмене психоактивных веществ и возможно выполняющего нейромедиаторные функции при адаптации организма к поступающим извне наркотикам .

Таким образом, формирование зависимости от психоактивных веществ можно представить себе как циклическое нарушение деятельности подкрепляющей системы мозга. Подобные нарушения прогрессивно увеличиваются и приводят к непрекращающемуся потреблению наркотиков, а также к снижению контроля за их потреблением. Предполагается, что это связано с гомеостатической дисрегуляцией таких систем мозга, как мезолимбическая дофаминовая система, опиоидная петидергическая система, ГАМК-ергическая система, серотонинергическая система, а также с изменениями в метаболизме нейрогормонов .

В то же время необходимо учитывать тесную функциональную связь всех нейрохимических систем мозга. Изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других. Именно поэтому для разработки новых эффективных средств лечения наркологических заболеваний следует выделить первоначальное, ведущее звено патологии. Идентичность стержневых механизмов развития зависимости и ее клинических проявлений в динамике различных наркологических заболеваний указывает на принципиальное единство биологических механизмов всех форм химической зависимости. Общее звено в механизме фармакологического действия психоактивных веществ — влияние на катехоламиновую, в частности дофаминовую, нейромедиацию в системе подкрепления мозга. Именно ему принадлежит одно из ведущих мест в формировании и развитии синдрома зависимости .

Если рассматривать развитие синдрома зависимости на молекулярно-клеточном уровне, то, с точки зрения современных исследований, этот синдром формируется на основе повторяющихся воздействий психоактивных веществ на определенные нервные клетки головного мозга, которые, в свою очередь, адаптируясь к изменяющимся условиям существования, начинают функционировать другим образом, тем самым изменяя активность нейрональных структур, в которых они сами задействованы. На данном этапе наибольшее внимание в нейронных процессах пострецепторных взаимодействий уделяется специфичности аденилатциклазной системы и внутриклеточных белков, связанных с функцией катехоламиновых систем мозга. Норадренергическая и дофаминергическая системы через соответствующие рецепторы воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической аденозин-3,5-монофосфатазы (сАМР). Показано, что при употреблении наркотиков внутриклеточная адаптация к веществам, вызывающим зависимость, регулируется с помощью сАМР: разовое воздействие психоактивных веществ, в том числе и эндогенных опиатов, тормозит аденилатциклазную активность, снижая тем самым концентрацию сАМФ. Этот эффект, однако, носит временный характер, так как клетка компенсирует ингибированный фермент синтезом его дополнительной порции. Более высокая концентрация фермента требует и более высокой концентрации наркотика, для достижения такого же ингибиторного действия, что соответствует состоянию привыкания объекта к наркотику. При хроническом воздействии наркотических веществ аденилатциклазная система активируется и повышает уровень сАМР. Из-за множественности действия аденилатциклазы на клеточный метаболизм ее избыток сдвигает метаболический баланс и происходит нарушение деятельности нейронов, когда для нормального функционирования клеткам требуются новые порции веществ, обладающих наркотической активностью. Таким образом, достигается состояние зависимости от наркотика у отдельной нервной клетки. Повторяющиеся воздействия психоактивных веществ на нейроны головного мозга изменяют концентрацию целого ряда вторичных мессенджеров, связанных, так или иначе, с аденилатциклазной активностью. Эти изменения, безусловно, затрагивают внутриклеточные генетические механизмы. Последнее позволяет рассматривать регуляцию системы сАМР как ключевой момент развития опиатной зависимости, толерантности и абстинентного синдрома .

Следует подчеркнуть, что каждое химическое вещество, прием которого приводит к появлению синдрома зависимости, помимо общего для всех таких веществ действия, вызывает свои особые, частные фармакологические эффекты. Совокупность этих частных и общих для всех наркотиков эффектов и определяет специфику клинической картины, характерную для той или иной формы наркомании.
Литература:
Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В.. Современное состояние проблемы наркоманий в России. Ж. Общие вопросы неврологии и психиатрии. 1997; 9: 4-9.
Leshner A.I. What we know: drug addiction is a brain disease. In: Principle of addiction medicine. Second Edition. Eds.: A.W.Graham, T.K.Schultz. 1998; 29-36.
Wise R.A., Hoffman D.C. Localization of drug reward mechanisms by intracranial injections. Synapse. 1992; 10: 247-63.
Wise R.A., Bozarth M.A. Brain mechanisms of drug reward end euphoria. Psychiatric Medicine. 1985; 3(4): 445-60.
Nestler E.J., Aghajanian G.K. Molecular and Cellular Basis of addiction. Science. 1997; 278: 58-62.
Анохина И.П., Коган Б.М., Маньковская И.В., Рещикова Е.В., Станишевская А.В.. Общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий и путей поиска средств для лечения этих заболеваний. Ж.Фармакологии и токсикологии. 1990; 53(4): 4-9.
Koob G.F., Maldonado R., Stimus L. Neuronal substrates of opiate withdrawal. Trends Neurosci. 1992; 15: 186-91.
Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю. Нейромедиаторные системы в психонейроиммуномодуляции: дофамин, серотонин, ГАМК, нейропептиды. Изд-во ЦЭРИС, Новосибирск. 1993; 129.
Koob G.F., Nestler E.J. Neurobiology of drug addiction. J. Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience. 1997; 9: 482-97.

(Visited 25 times, 1 visits today)

2.5.1. ЭТИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

До настоящего времени этиология наркоманий до кон­ца не раскрыта. Наиболее общей причиной употребления различных психоактивных веществ можно считать их спо­собность к изменению психического состояния человека с возникновением субьективно приятных состояний, ощуще­ний и эмоций (эйфории), а также стремление человека к получению эйфории таким, не требующим значительных усилий, способом.

Возникновение положительного услов­ного рефлекса способствует повторению приема наркотика с последующим формированием зависимости. Таким обра­зом, основным этиологическим фактором наркоманий и токсикоманий является психоактивное вещество, фармако­логические особенности воздействия которого на человека определяют возможность развития физической и психичес­кой зависимости.

Для профилактики и лечения наркоманий важно знать, что способствует приобщению к наркотикам. Современные теории, объясняющие возникновение наркоманий, много­численны и доказывают причинную роль множества раз­личных факторов. Известные факторы риска развития нар­команий в соответствии с основными-направлениями ис­следований (биологическое, социальное, психологическое) приведены на схеме.

Характеристика факторов риска

Наследственно-генетические факторы

Обнаружено, что при наркомании.нарушаются функции опиоидных пептидов - энкефадинов, эндорфинов и других представителей этой группы, принимающих активное учас­тие в регуляции гомеостатических функций организма, и биогенных аминов мозга - дофамина, порадреналина, серо­тонина, опосредующих фармакологические и поведенческие реакции. Индивидуальные наследственно-генетические осо­бенности этих биохимических процессов могут быть в основе предрасположенности к возникновению зависимости.

Психологические причины

Распространению наркотиков способствует ряд психо­логических моментов, в частности желание достичь чувства полного духовного расслабления; стремление к творческо­му «вдохновению», «ясности мысли», выражению своей независимости, а иногда и оппозиционного отношения к окружающему.

Социальная нестабильность

Социологи утверждают, что к наркомании приводит стремление уйти от проблем сегодняшней жизни, тревог, возможных неурядиц, а также неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие перспективы, целеустремленности и реаль­ных планов на будущее.

Молодежная группа

Считают, что основным фактором, способствующим началу употребления наркотиков подростками, является такой фактор, как наличие друзей-наркоманов Для подро­стков особое значение имеет ближайшее окружение в сре­де сверстников: свойственные подросткам реакции группи­рования приводят их в асоциальные группы, в которых имеются лица, употребляющие наркотики. Мотивами пер­вого приема наркотиков и токсических веществ чаще все­го являются любопытство, подражание приятелям-нарко- манам, стремление не отстать от микрогруппы.

Семейное воспитание

Одним из провоцирующих факторов является непра­вильное воспитание: неполные семьи, конфликтные отно­шения между родителями, неправильные методы воспита­ния (потворствующая гиперпротекция или различные виды гипоопеки), антисоциальное поведение лиц из ближайше­го окружения, физическое насилие, - все это способству­ет нарушению социальной адаптации развивающейся лич­ности.

При этом индивидууму не прививаются устойчивые интересы и мотивы, твердые социальные установки, что способствует вовлечению в прием наркотиков.

Соматические заболевания

Поводом для применения наркотиков могут служить тяжелые послеоперационные состояния, различные сома­тические заболевания, сопровождающиеся болями. Нарко­мания развивается либо в связи с слишком длительным при­менением лекарственных средств, либо в связи с личностны­ми особенностями пациента, когда после «пробы» больной сам ишет возможности повторить прием наркотика.

Наследственные и конституциональные факторы

Установлено, что на развитие наркоманий наряду с эк­зогенными факторами влияют и эндогенные.

Среди особенностей личности в преморбиде будущих наркоманов (токсикоманов) подчеркивались выраженные черты неустойчивости, повышенной возбудимости, патоло­гической конформности и психической незрелости; отсут­ствие твердых принципов, «подлинного голоса совести», безвольность и разнузданность; антисоциальное поведение, слабое чувство ответственности, долга, поиски необычных ощущений, общая агрессивность; несформированность высших эмоций, сниженный самоконтроль, эмоциональ- но-волевой дисбаланс с расторможенностью влечений, ге­донистические тенденции на биологически неполноценной почве, обусловленной действием перинатальных и постна- тальных вредностей.

Психопатологические факторы

Возможной причиной употребления психоактивных веществ может быть попытка их применения в болезнен­ном психическом состоянии с целью облегчения душев­ного дискомфорта, изменения болезненно угнетенного эмоционального фона при аффективных расстройствах, дистимии. В силу недостаточной критичности и слабос­ти волевых качеств к вовлечению в прием наркотиков более склонны лица с нарушениями развития характера и интеллекта.

В каждом конкретном случае заболевания удельный вес различных этиологических факторов, приводящих в сумме к началу употребления психоактивного вещества, индивидуален.

2.5.2. ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Механизм дальнейшего развития болезни, ее патоге­нез, складывается из дальнейшего воздействия следующих факторов:

♦ влияние психоактивного вещества на нейротранс- миттерные системы мозга, которое зависит от его фармакодинамических и фармакокинетических осо­бенностей;

♦ индивидуальные ощущения, получаемые при упот­реблении психоактивного вещества, которые опре­деляются наследственно-конституциональными свойствами организма, личностными особенностя­ми человека;

♦ социокультуральные, микросоциальные и другие средовые влияния.

Клиническая практика показывает, что эти факторы действуют одновременно, дополняя друг друга.

На уровне нейротрансмиттерных систем главными пу­тями общего влияния различных наркотиков являются до- фаминергическая (особенно ее мезолимбическо-лобный отдел) и эндогенная опиоидная системы. Длительный при­ем опиатов вызывает гиперчувствительность дофаминерги- ческой, норадренергической, серотонинергической и холи- нергической систем мозга. Воздействие наркотиков приво­дит к интенсивному выбросу нейромедиаторов группы катехоламинов из депо и сильному возбуждению системы подкрепления, что сопровождается положительными эмо­циональными переживаниями. Хроническое употребление наркотиков вызывает истощение запасов нейромедиаторов. Повторные приемы наркотического вещества временно компенсируют их дефицит, нормализуя деятельность лим­бических структур. Однако это приводит к еще большему уменьшению их содержания. Формирующийся порочный круг лежит в основе развития психической зависимости. Одновременно при этом отмечается торможение активно­сти адренергических нейронов в голубом пятне (1оси$ сеге!еи$). Усиление этой активности играет роль в развитии абстиненции. Нейрофизиологические механизмы развития наркотической зависимости базируются в стволовых и лим­бических структурах мозга, где располагается так называе­мая система подкрепления.

Таким образом, общим звеном фармакологического действия веществ, способных вызывать синдром зависи­мости, является их влияние на катехоламиновую, в частно­сти на дофаминовую, нейромедиацию в системе подкреп­ления лимбической области мозга. Эго стержневой биоло­гический механизм развития наркотической зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веще­ствами. Рассматривая специфические особенности отдель­ных наркотиков, выделяют основные точки приложения их действия:

Механизм действия наркотиков рассматривается сейчас также на уровне экспрессии генов, изменения активности

внутриклеточных ферментов, концентрации ионов в клет­ке. Например, опиаты могут нарушать экспрессию генов, кодирующих опиоидные нейротрансмиттеры.

Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны и разнообразны. Наряду с биологическими факторами, играющими важную роль в формировании патологического привыкания, большое значение принадлежит социальным и куль-туральным факторам.

Исследование патогенетических механизмов между особенностями личности и предрасположенностью к наркомании на настоящий момент еще не дали положительных результатов. Однако уже сейчас можно с уверенностью говорить о том, что к основным характерологическим особенностям лиц, злоупотребляющих наркотиками, относится повышенная раздражительность (причем отмечавшаяся еще до первого знакомства с наркотиками), склонность к демонстративному поведению, стремление быть в центре внимания и вместе с тем низкая позитивная социальная установка.

Особо следует отметить, что формирование наркотической зависимости нередко наблюдается при шизофрении. Больные легко вовлекаются в антисоциальные группы со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями.

Среди социально обусловленных причин употребления наркотиков чаще всего называется социальная неустроенность, отсутствие квалификации или просто работы, желание отвлечься от состояния хронического стресса, обусловленного стремительным темпом жизни.

К этиологическим факторам следует также отнести традиционные или культуральные особенности географических областей, в которых выращивание растительных наркотических средств является частью истории, а их употребление – частью культуры народа, населяющего данный регион.

Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт. К таким результатам ведет и необоснованно красочное описание «экзотических» ощущений и переживаний при приеме наркотических средств в некоторых художественных произведениях.

В качестве фактора, способствующего развитию наркомании, необходимо рассматривать тяжелое хроническое заболевание,

330 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

требующее длительного применения наркотических средств (например, опухолевый процесс с выраженным болевым синдромом).

Патогенетические механизмы развития наркотической зависимости практически не изучены. Можно лишь предполагать, что в формировании этого синдрома принимают участие особые условнорефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы головного мозга (в частности, обнаружена тропность отдельных рецепторов в головном мозге к опиатам). Однако общепризнанная патогенетическая концепция до сих пор не сформулирована и исследования наркотической зависимости в этом направлении находятся лишь на стадии накопления фактов.

Общие принципы диагностики наркоманий и токсикомании. Диагноз и дифференциальный диагноз

При диагностике наркомании возникают большие трудности, так как больные чаще скрывают сведения о своем злоупотреблении наркотическими препаратами. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К этим критериям относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного наркотического средства; наличие на теле обследуемого следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральные пути введения наркотиков, например морфинистов); быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в условия прекращения доступа к наркотическим препаратам; выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических препаратов или их метаболитов; установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным употреблением наркотических препаратов.

Таким образом, оценка характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию лежит в основе дифференциальной диагностики различных вариантов синдрома наркомании. Принципы профилактики наркоманий сходны с таковыми при ток-сикоманиях, о которых уже говорилось.

Глава 24. Наркомании 331

Лечение

Лечение наркомании включает несколько этапов – дезинтоксикацию, собственно активное антинаркотическое лечение и поддерживающую терапию. При первичном обращении за помощью лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара продолжительностью не менее 60 дней, при повторном обращении и удовлетворительном состоянии лечение может проводиться амбулаторно.

Для купирования абстинентных состояний с наибольшим эффектом используют препараты транквилизирующего действия. Хороший эффект, особенно в случае морфинной или кодеиновой абстиненции, оказывает пирроксан. При этом он довольно быстро снижает наиболее тягостные проявления абстинентного состояния – бессонницу и тягу к наркотику. Отмечается положительный эффект применения акупунктуры при купировании абстинентного синдрома.

При обострении тревоги, возникновении чувства страха, подозрительности, выраженных соматовегетативных проявлениях хороший эффект оказывают элениум, седуксен, сибазон, три-оксазин. Помимо транквилизаторов в комплексе дезинтоксика-ционных мероприятий широко используется пирогенал, сернокислая магнезия, витамины А, группы В, С, Е, PP.

Значительные трудности вызывает нормализация сна, поэтому наряду с лекарственными препаратами активно используется психотерапия, в частности гипносуггестивная терапия и аутогенная тренировка.

При неприятных болевых ощущениях со стороны внутренних органов применяются анальгетики – анальгин, амидопирин (изолированно или в комбинации).

Второй этап лечения включает активную и симптоматическую терапию. При этом главным методом является психотерапия в различных ее видах – гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление и т. д. Из медикаментозных средств используется сульфат магния, эмитин, апоморфин. Широко применяются физиотерапевтические процедуры.

И наконец, третий этап лечения наркомании – поддерживающая терапия – осуществляется в течение продолжительного периода времени и включает при условии динамического наблюдения наркологическим кабинетом повторные сеансы психотерапии, курсы условнорефлекторной и общеукрепляющей

332 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

терапии. В случае высокого риска рецидива болезни рекомендуется назначать антагонисты опиатных рецепторов (налоксон).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, и прежде всего своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, широтой спектра реабилитационных мер, а также силой установки самого больного на выздоровление. Отмечается четкая зависимость между характером наркотика и прогнозом на выздоровление. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно более благоприятен, чем прогноз лечения лиц, страдающих морфинизмом и в особенности героиноманией. Значительно больший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононаркоманией, по сравнению с полинаркоманами. И наконец, существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию соматической отягощенное™. Помимо собственно разрушающего действия массивных доз наркотических веществ на здоровье, соматические осложнения могут возникать и в результате особенностей поступления наркотика в организм. Например, парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфицированию организма, способствует распространению сывороточного гепатита, может вызывать гангрену конечностей, наконец, является одним из основных путей передачи и распространения СПИДа. Все это резко ухудшает прогноз исхода наркомании не только в отношении выздоровления, но и в отношении жизни больных наркоманией.

Наркомании и токсикомании развиваются под влиянием психоактивных веществ - средств, изменяющих психику человека. Психоактивные вещества способны уже при однократном приеме повлиять на психофизическое состояние, а при систематическом применении - вызвать психическую и физическую зависимость.

К группе психоактивных веществ относят психотропные средства, наркотики и токсикоманические вещества. Их употребление, помимо медицинского, имеет также социальный и юридический аспект: несанкционированное использование данных веществ социально опасно и юридически наказуемо.

Психотропные средства имеют высокое сродство к нервной ткани. Они влияют на психику человека и применяются с целью лечения психических заболеваний. К психотропным средствам относят антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы, седативные средства, транквилизаторы. Некоторые из веществ указанных выше групп вызывают пристрастие, психическую и физическую зависимость от них.

Наркотические средства (от греч. narkotikos - приводящий в оцепенение), представляют собой природные и синтетические вещества, способные вызвать развитие наркомании.

Наркотические средства обладают общими свойствами:

• специфически действуют на нервную систему, вызывая эйфорическое, стимулирующее, галлюциногенное, умиротворяющее и другие подобные состояния;
• вызывают поведение, имеющее реальные или потенциально опасные социальные последствия (например, правонарушения, насилие над другими людьми и др.).

Токсикоманические вещества являются химическими соединениями, оказывающими специфическое влияние на нервную систему, но не относящиеся к наркотикам.

Наркомании и токсикомании

Наркомании и токсикомании - типовые формы психосоматической патологии. Они проявляются стойким патологическим влечением к повторному приему соответствующего психоактивного вещества, как правило, в возрастающих дозах.

Наркомании и токсикомании характеризуются психической и физической зависимостью организма от психоактивных веществ и характеризуются развитием абстинентного синдрома при прекращении их приема. Также данные состояния сопровождаются патологическими изменениями личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании представляют собой формы патологии, вызываемые средствами, включенными в официальный список наркотиков. Токсикомании - формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении веществами, не относящимися к наркотикам, в т. ч. лекарственными средствами и алкоголем.

С медицинской точки зрения, содержание понятий «наркомания» и «токсикомания» и состояний, которые они характеризуют, во многом совпадают. Они могут взаимно трансформироваться: наркоман может перейти на употребление токсичного вещества, а токсикоман - наркотического. Вместе с тем разновидность токсикомании «алкоголизм» в медицинской практике рассматривают как отдельную нозологическую форму.

Этиология нарко- и токсикоманий

Основными причинами наркоманий и токсикоманий являются следующие.

1. Средства, вызывающие наркоманию. Наибольшую значимость имеют:

• опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака);
• стимуляторы центральной нервной системы (кокаин, марихуана, другие препараты индийской конопли);
• галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты, мескалин и др.).

1. Средства, вызывающие токсикоманические состояния. Применяются с немедицинской целью: для «улучшения» самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения ощущения дискомфорта и других подобных состояний. К таким средствам относят:

• ряд химических реактивов (например, летучие органические растворители);
• отдельные бытовые химические вещества (например, инсектициды, клеи, репелленты);
• этанол;
• некоторые лекарственные средства, не являющиеся наркотиками (например, транквилизаторы).

Наиболее значимыми факторами риска развития наркоманий и токсикоманий являются условия, способствующие повторному применению указанных веществ:

• социальные (например, низкий уровень материальный обеспеченности, информационные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личности, стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др.);
• психологические (низкая социальная адаптированность, слабый тип высшей нервной деятельности);
• биологические (наследственная предрасположенность к применению психоактивных веществ).

Виды нарко- и токсикоманий

В зависимости от средства, приведшего к наркомании, выделяют каннабизм, кокаинизм, опийную и вызванную галлюциногенами наркоманию, а также полинаркоманию.

Каннабизм

Каннабизм (от лат. Cannabis sativa - конопля индийская) развивается вследствие применения препаратов каннабиса (высушенных женских цветков конопли), марихуаны, анаши, гашиша и др. Их действующим началом являются каннабиноиды - органические вещества с фармакологическими эффектами. К наиболее известным каннабиоидам относят каннабидиол, каннабинол, тетрагидроканнабинол.

Гашиш представляет собой концентрированную смолу, включающую около 12% тетрагидроканнабинола.

Хаш-ойл (масло гашиша) содержит жирорастворимые вещества. Концентрация тетрагидроканнабинола может достигать 60% и более. Хаш-ойл часто добавляют к марихуане или гашишу.

Превращения каннабиоидов в организме . Тетрагидроканнабинол, быстро проникая в кровь и адсорбируясь в тканях и органах, вызывает ощущение общей релаксации, эйфорию (напоминающую прием малой дозы алкоголя), изменение мышления, нарушение концентрации внимания, поведенческие расстройства (аналогичные наблюдающимся при алкогольной интоксикации).

В печени тетрагидроканнабинол превращается в 11-гидрокси-тетрагидроканнабинол (это соединение также является психоактивным). Кроме того, в печени образуется еще более 20 метаболитов с низким психоактивным эффектом. Тетрагидроканнабинол и его метаболиты выделяются из организма с калом.

Кокаинизм

Кокаинизм развивается при употреблении кокаина, выделяемого из листьев растения Erythroxylon coca . Действующим началом кокаина является метиловый эфир бензилэкгонина. Он обладает свойствами стимулятора центральной нервной системы, местного анестетика, вазоконстриктора.

Бензилэкгонин блокирует трансмембранный перенос биогенных аминов в нейроны, тормозит захват катехоламинов окончаниями адренергических нервных волокон, что сопровождается признаками активации симпато-адреналовой системы.

При разовом применении кокаина наблюдается улучшение настроения и самочувствия, увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления (нередко - развитие гипертензивных реакций), повышение температуры тела (иногда гипертермия). Кокаин разрушается в крови под действием эстераз. Его метаболиты выделяются с мочой.

Опийная наркомания

Опийная наркомания развивается при использовании опиатов: морфина, кодеина (3-метоксиморфина), омнопона. Их получают из млечного сока опийного мака Papaver somniferum . Из морфина производят полусинтетические соединения: гидроморфон, диацетилморфин (героин), оксикодон. Получен также синтетический опиоид - тримеперидин.

Механизм действия и эффекты опиоидов. Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, имеющимися во всех тканях, в т. ч. в нервной. Естественными лигандами для опиатных рецепторов являются эндогенные опиоидные пептиды: энкефалины, эндорфины, динорфин.

При взаимодействии опиатов с рецепторами центральной нервной системы наблюдается ряд эффектов:

• анальгетический (снижение остроты болевых ощущений; опосредуется нейронами спинного мозга, таламуса и серого вещества в области сильвиевого водопровода);
• седативный (реализуется при участии нейронов ретикулярной формации и полосатого тела);
• эйфорический (развивается в связи с активацией нейронов лимбической системы).

Одновременно с этим наблюдаются выраженные в большей или меньшей степени:

• угнетение дыхания (обусловлено снижением чувствительности нейронов дыхательного центра к pCO2 в крови);
• тошнота и рвота (эффект опосредуется нейронами продолговатого мозга);
• снижение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, сочетающееся с анорексией и запорами.

Превращения опиоидов в организме . Попадая в организм через желудочно-кишечный тракт, легкие и кровь (при парентеральном введении) опиоиды трансформируются в печени (в основном путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой). Метаболиты опиоидов выводятся из организма с калом и мочой.

Наркомания, вызванная галлюциногенами

Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин и псилоцибин с лечебной целью не используются. При однократном применении они оказывают психомиметический эффект и вызывают острые психозы. Повторное их использование быстро приводит к психической зависимости.

Эффекты галлюциногенов. ЛСД и мескалин - это сильно- и быстродействующие средства. Их эффект наступает уже через несколько минут. Обычно регистрируют тахикардию, артериальную гипертензию, повышение температуры тела, изменения настроения, нарушение реалистичности восприятия окружающей действительности, галлюцинации, синестезии. Могут развиться и состояния немотивированной паники, чреватые антисоциальными действиями (провокацией насилия, разрушением предметов и т. п.).

Полинаркомании

Полинаркомании формируются при одновременном или попеременном использовании двух или нескольких наркотических средств. Причиной полинаркоманий является непреодолимое желание достичь комплекса определенных комфортных ощущений, которые не обеспечиваются приемом какого-либо одного наркотика.

При полинаркомании потенцируются эффекты потребляемых наркотических веществ. Наряду с этим полинаркомании вызывают усугубление степени физической зависимости и выраженности абстинентного синдрома, тяжелые расстройства жизнедеятельности организма, снижение эффективности терапевтических мероприятий.

Токсикомании

Токсикомании развиваются при употреблении веществ, не являющихся наркотиками. К наиболее часто употребляемым токсиманическим средствам относят:

• психотропные вещества;
• диссоциативные анестетики;
• этанол;
• психостимуляторы (например, фенамин, меридил, кофеин);
• химические реактивы (к примеру, летучие органические растворители, инсектициды, клеи).

Психотропные вещества

Психотропные вещества в медицине применяют для лечения психозов, невротических состояний, неврозоподобных расстройств (немотивированного эмоционального напряжения, страха, тревоги и т. п.). К психотропным веществам относят:

• нейролептики (например, Аминазин, Труксал, галоперидол);
• антидепрессанты (к примеру, амитриптилин);
• транквилизаторы (например, Мезапам, Феназепам, Сибазон); важно, что эти препараты обладают свойством вызывать психическую, а иногда (при их повторном применении) даже физическую зависимость.

Диссоциативные анестетики

Диссоциативные анестезирующие вещества (например, фенциклидин - производное циклогексиламина) используют в ветеринарии для кратковременного обездвиживания животного.

Эффекты, оказываемые диссоциативными анестетиками, заключаются в развитии общего психомоторного возбуждения, аналгезии, дизартрии, нарушениях координации движений и представлений о собственном теле, отчуждении от окружающих, дезорганизации мышления, психотических состояниях.

Этанол

Этанол является причиной токсикомании, наиболее распространенной у населения многих стран - алкоголизма. Алкоголизм - это разновидность токсикомании, возникающей при повторном употреблении алкоголя.

Алкоголизм характеризуется патологическим влечением к употреблению спиртных напитков, формированием физической зависимости и развитием абстинентного (похмельного) синдрома в случае прекращения приема этанола. При хроническом алкоголизме наблюдается деградация личности, стойкие соматические и психоневрологические расстройства.

Распространенность алкоголизма. До 20% населения России страдает алкоголизмом. Чаще он формируется в возрасте 17-29 лет.

Зависимость от пола. Юноши и мужчины болеют алкоголизмом в 5 раз чаще, чем девушки и женщины, которые при этом более склонны к одиночному пьянству, и алкоголизм у них развивается быстрее.

Факторы риска развития алкоголизма:

• повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в т. ч. никотина;
• алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика достигает 50%);
• принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом и отсутствием семьи;
• систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта);
• пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в нед;
• повышенная чувствительность к алкоголю;
• неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Метаболизм этанола . После приема этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. Около 5-10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. Остальные 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO2 со скоростью 5-10 мл/ч (в перерасчете на чистый этиловый спирт).

Окисление этанола происходит преимущественно в печени, сначала до ацетальдегида (при участии алкогольдегидрогеназ). Окисление ацетальдегида до воды и CO2 катализируют альдегиддегидрогеназы и ферменты цикла трикарбоновых кислот. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя во многом определяется эффектами именно ацетальдегида.

Изменение функций центральной нервной системы определяется содержанием этанола в крови: 50 мг% вызывает седативный эффект; 50-150 мг% - нарушение координации движений; 150-200 мг% - тяжелую интоксикацию и возбуждение; 300-400 мг% - бессознательное состояние, а более 400 мг% чревато смертью.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

Прием наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуальные, более или менее выраженные положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы достижения этого состояния. Функция этой системы имеет целью прием очередной, «подкрепляющей», порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Основными структурами патологической системы подкрепления при нарко- и психоманиях считают:

• ствол мозга (в их числе - locus ceruleus - голубоватое место, располагающееся на дне четвертого желудочка);
• лимбическую систему (в состав которой входят гиппокамп, миндалевидное тело, зубчатая и поясничная извилина, сводчатая извилина, старая кора, их связи с гипоталамусом, медиальной областью покрышки среднего мозга и перегородкой).

Медиаторами патологической системы подкрепления являются дофамин, норадреналин, серотонин, эндогенные опиоиды. Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкрепления. Это сопровождается выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего настроения и даже повышение работоспособности. Так формируется устойчивое патологическое влечение к повторному приему психоактивного средства.

Формирование психической и физической зависимости

Психическая зависимость - состояние, характеризующееся развитием дискомфорта (например, депрессии, тревоги, глубокой тоски) при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъема. Это требует периодического или постоянного употребления того же вещества или его аналога.

Физическая зависимость - состояние, характеризующееся выраженными острыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности центральной нервной системы, органов, тканей и систем при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, что требует периодического или постоянного введения его в организм.

На этом этапе формируется синдром абстиненции - состояние, развивающееся при прекращении введения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимости от него.

Абстинентный синдром характеризуется комплексом психических, вегетативных и физических расстройств в организме. Наиболее часто наблюдают изменения психического состояния (например, беспокойство, неудовлетворенность, тоска, дискомфорт, злобность), а также вегетативные и физические расстройства (мышечные боли, судороги мышц ног, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, боли в желудке и кишечнике, колебания артериального давления, потливость, тахикардия, бессонница). Острый период абстиненции обычно длится до 4-5 нед.

При воздержании от употребления наркотика или токсического вещества состояние постепенно облегчается, хотя ряд признаков сохраняется еще на протяжении нескольких месяцев. Примерно у 5-8% алкоголиков абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судорогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью.

Развитие толерантности к психоактивным веществам

Патогенетическая основа формирования состояния толерантности - модифицирующее влияние психоактивных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток и ферменты. Оптимальное функционирование нейрона (согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу) определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов. Повторный прием наркотиков, токсичных веществ, в т. ч. алкоголя, повышает вязкость мембран клеток, включая мембраны нейронов.

Повышение жесткости биологических мембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному (и подобным ему) веществу.

Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта при отсутствии психоактивного вещества. Это потенцирует состояние зависимости от этого вещества, оказывающего на мембрану нормализующий эффект.

Стадии нарко- и токсикоманий

В патогенезе нарко- и токсикоманий выделяют 3 общих, закономерно развивающихся стадии:

• начальная;
• физической зависимости;
• финальная.

При нарко- и токсикоманиях они могут иметь разное название и даже содержание. Однако имеются и общие закономерные явления.

Начальная стадия нарко- и токсикоманий

Начальная стадия (или стадия психического влечения к психоактивному веществу, адаптивная, психической зависимости, психастеническая, неврастеническая) характеризуется развитием комплекса синдромов, основными из которых являются нижеперечисленные.

• Неврастенический и психастенический синдром . Проявляются повышенной раздражительностью, несдержанностью, быстрой физической и умственной утомляемостью, ухудшением памяти, расстройствами чувствительности (например, паре-, гипо- и гиперестезиями), нарушениями сна.

• Синдром психической зависимости от психоактивного вещества. Характеризуется психическим дискомфортом, депрессией, чувством неудовлетворенности при снижении в крови дозы психоактивного вещества, ликвидацией этих ощущений при поступлении вещества в организм.

Основными звеньями патогенеза синдрома психической зависимости от психотропного вещества считают:

1. постепенное истощение запасов нейромедиаторов в нейронах и их терминалях в связи с повторным приемом психоактивного вещества;
2. снижение активности «системы подкрепления», обеспечивающей поддержание состояния комфорта вследствие дефицита дофамина и других катехоламинов в нейронах ствола мозга и лимбической системы;
3. развитие тягостного чувства психоэмоционального дискомфорта, озлобленности, упадка физических и умственных сил;
4. формирование непреодолимой потребности повторного стимулирования организма приемом психоактивного средства, т. е. психической зависимости.

На этом этапе адаптивные механизмы еще могут временно компенсировать дефицит дофамина. Достигается это благодаря активации тирозингидроксилазы, декарбоксилазы дигидроксифенилаланина, дофамингидроксилазы и, как следствие, ускорения метаболизма катехоламинов в нервной системе. Однако указанные адаптивные механизмы со временем истощаются.

• Синдром нарастающего повышения толерантности к психотропному веществу. В результате этого для поддержания комфортного состояния пациенту требуется постоянное увеличение дозы вещества.

• Синдром адаптации к негативным эффектам психоактивного вещества. Характеризуется нивелированием и исчезновением неприятных реакций (тошноты, рвоты, псевдоаллергических реакций, головной боли и др.), возникавших ранее при приеме наркотиков, алкоголя и других веществ.

Стадия физической зависимости

Стадия физической зависимости (или наркоманическая, токсикоманическая, субкомпенсации, средняя стадия) характеризуется формированием комплекса патогенных синдромов.

• Синдром физической зависимости от вещества. На стадии физической зависимости организм уже адаптирован к наличию в нем определенного уровня психоактивного вещества. В связи с этим при снижении его концентрации или прекращении поступления в организм развивается абстинентный синдром. Основными звеньями патогенеза абстинентного синдрома являются:

1. накопление избытка дофамина и других биогенных аминов в ткани мозга в связи с прекращением приема или существенным снижением содержания психоактивного вещества в организме; именно избыток катехоламинов в ткани мозга (особенно в структурах «системы подкрепления») является одним из ключевых факторов развития абстинентного синдрома;

1. длительная гиперкатехоламинемия изменяет активность (обычно снижает) других медиаторных систем мозга - опиоид-, серотонин-, холин-, ГАМКергической; все это усугубляет течение синдрома и требует немедленного введения в организм психоактивного вещества.

• Синдром прогрессирующего повышения толерантности к психоактивному веществу. На этом этапе больные постоянно увеличивают дозу вещества вплоть до токсической. Следствием является развитие вторичных патогенных синдромов. Наиболее патогенетически значимые из них описаны ниже.

• Синдром включения психоактивных веществ и/или их метаболитов в реакции обмена веществ организма и процессы их регуляции. Это вызвано тем, что повторное применение психоактивных веществ обусловливает ряд сдвигов в мембранах нейронов, включая синаптические. Обычно происходит накопление избытка холестерина и высших жирных кислот в липидной фазе мембран, сочетающееся с уменьшением подвижности рецепторов в мембранах. Именно это повышает толерантность к психоактивным веществам и требует повышения их дозы.

• Синдром нарастающей деградации личности .

• Синдром прогрессирующих расстройств функций органов и тканей организма.

Два последних синдрома в большой мере являются результатом повторения эпизодов состояний абстиненции, наращивания дозы вещества и хронической интоксикации организма.

Финальная стадия

Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных синдромов.

• Синдром быстро прогрессирующей физической зависимости организма от психотропного вещества - это следствие включения вещества, вызвавшего зависимость, и/или его метаболитов в качестве компонентов и регуляторов обмена веществ в нервной ткани и органах.

• Синдром снижения толерантности к психоактивному веществу. Потребление вещества становится более редким, но обязательным; доза снижается. Потребление уже не сопровождается устранением дискомфорта и развитием эйфории, а лишь позволяет избежать абстинентного синдрома или уменьшить тяжесть его течения;

• Синдром полиорганной недостаточности . Характеризуется грубыми метаболическими и циркуляторными расстройствами в организме, сочетающимися со значительными структурными изменениями в органах и тканях, выраженными в разной степени. Проявляется комплексом закономерных изменений:

1. диспептическими расстройствами (отсутствием аппетита, рвотой, поносами, запорами);
2. нарушением пищеварения с развитием кахексии;
3. недостаточностью кровообращения;
4. дыхательной недостаточностью;
5. нарушением функций печени (синтетической, дезинтоксикационной, метаболической), развитием ее жировой дистрофии и цирроза;
6. почечной недостаточностью;
7. невропатиями;
8. энцефалитами.

• Синдром деградации личности . Выражается в утрате индивидуальных черт личности, снижении интеллекта, изменениях психики, утрате интереса к окружающей действительности.

Финальная стадия токсико- и наркомании характеризуется высокой смертностью в результате сердечной и почечной недостаточности, инфекционных заболеваний (как правило, на фоне иммунодефицита).

В патогенезе наркоманий и токсикоманий выделяют следующие идущие друг за другом три стадии, в частности, формирование психического влечения, физической зависимости и истощения.

Основу этих трех стадий составляют следующие пять синдромов:

синдром наркотического опьянения ,

синдром измененной реактивности организма к действию

соответствующего наркотика или токсического вещества или соединения,

синдром психической зависимости ,

синдром физической зависимости ,

синдром последствий хронической наркотизации (истощения).

Первые три синдрома составляют основу стадии психического влечения, четвертый синдром - основу стадии физической зависимости и пятый синдром - основу стадии истощения.

44.7.1. Характеристика основных синдромов

Синдром наркотического опьянения включает определенные объективные, регистрируемые окружающими людьми, психические и соматические симптомы, а также субъективные ощущения (как и испытываемые опьяневшими от алкоголя людьми).

Состояние психики выражается определенным типом эйфории, включающей эмоциональные проявления, психические и соматические чувствования. Например, опийная эйфория слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального покоя и блаженства. Эйфория при применении стимуляторов ЦНС проявляется интеллектуальным подъемом и просветлением. Эйфория при использовании летучих ароматических веществ – удовольствием от красочного восприятия. После приема ЛСД или гашиша эйфория определяется расстройством восприятия в виде мистики и фантастики.

Наркотическое опьянение проявляется количественным и качественным нарушением того или иного восприятия. В частности, могут отмечаться обострение (стимуляция), снижение, избирательность восприятия, а также психосенсорные и продуктивные расстройства в виде иллюзий или галлюцинаций. Одновременно выявляются разнообразные вегетативные нарушения (мидриаз или миоз, гипертермия или гипотермия покровов, снижение аппетита, повышение сексуальной активности и многие другие).

Синдром измененной реактивности включает:

изменение формы потребления наркотического вещества,

изменение толерантности к наркотику,

снижение и исчезновение защитных реакций организма,

изменение формы опьянения.

Сначала прием наркотика становится регулярным, потом – систематическим. Не только появляется, но и усиливается влечение к наркотику, формируется синдром абстиненции, возрастает переносимость (толерантность) того или иного наркотика (в 5-10-20-50-100-200 раз). Для достижения определенного эйфорического эффекта человек должен принимать наркотик чаще и в больших количествах (дозах). При этом снижаются и исчезают различные защитные реакции (тошнота, рвота, потоотделение, икота, слюнотечение и др.).

Синдром психической зависимости включает:

психическое (обсессивное) влечение к наркотику,

способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации,

абстинентный синдром (слабо выраженный).

Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения при приближении его приема и, наоборот, ухудшении и подавлении настроения при отсутствии наркотика или затруднении его приобретения. Все жизненные помыслы направлены на систематическое, более частое и в возрастающих дозах получение наркотических средств.

В перерывах между приемами психоактивного средства человек испытывает состояние дискомфорта. Прием данного или другого наркотика ослабляет или ликвидирует это негативное ощущение.

Влечение к наркотику обостряется при неприятных переживаниях и разговорах о наркотиках.

С развитием наркомании формируется абстинентный синдром. После его купирования развивается временная ремиссия. Последняя сменяется психическим влечением к любому наркотику.

Психический комфорт возникает только при условии приема наркотика, то есть только в условиях наркотической интоксикации.

Перечисленные синдромы составляют стадию психического влечения к психоактивному средству. Эту стадию нередко именуют неврозоподобной (главным образом неврастенической) стадией. Это объясняется тем, что при уменьшении суточного приема наркотического или токсического средства развиваются беспокойство, слабость, раздражительность (в частности, раздражительная слабость или неврастения), быстрая физическая и, особенно, умственная утомляемость, нарушение концентрирования внимания.

Длительность первой стадии при употреблении разных наркотиков различная и колеблется от 2-6 месяцев (например, для морфина), до нескольких лет (например, для марихуаны).

Синдром физической зависимости , составляющий основу одноименной стадии – стадии физической зависимости включает:

физическое (компульсивное) влечение,

способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации,

абстинентный синдром (сильно выраженный).

Физическое (компульсивное) влечение к наркотику становятся непреодолимым и определяющим в жизни, замещая даже голод и жажду. Это влечение определяет мотивацию и действия наркомана, направленные на поиск и употребление наркотика независимо даже от окружающих условий. Физическое влечение проявляется такими вегетативными реакциями как мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, гиперрефлексия, тремор, сухость во рту и др.

Больной чувствует себя физически комфортно только при употреблении наркотика (при этом, однако, место интоксикация организма). При отсутствии наркотика работоспособность, самочувствие, мышление ухудшаются, а при его приеме больной испытывает как психический, так и физический комфорт.

У большинства наркоманов вне приема или невозможности приема наркотиков формируется абстинентный (похмельный) синдром. Абстиненция (от лат. abstinentia – воздержание) проявляется психическими, вегетативными, неврологическими и соматическими расстройствами, клиническая картина которых зависит от вида, дозы и продолжительности употребления наркотика.

Выраженный абстинентный синдром является показателем сформировавшейся физической зависимости больного от наркотика. Организм нуждается не только в очередной, а и в более высокой дозе наркотика. В период абстинентного синдрома нарушаются и извращаются механизмы саморегуляции (защитные, компенсаторные и приспособительные реакции) организма.

Возникают суетливость, психомоторная подвижность, многоречивость, как правило, бледность кожных покровов, сухая или влажная кожа (из-за снижения или повышения секреции потовых желез), тахикардия, артериальная гипертензия, увеличение тонуса гладких и скелетных мышц (приводящих к возникновению сильных болей – «ломок»), головные боли, боли в области желудка, могут быть рвота, понос, профузный пот, ухудшение настроения, ощущение тревоги, депрессии, тоски, либо злобы.

Состояние абстиненции может длиться различное время: от нескольких дней – для алкоголя, до месяцев – для опиоидов. Прием наркотика, токсического вещества, алкоголя, как правило, облегчает состояние больного. Организм самостоятельно восстановить нарушенный гомеостаз не может.

Стадия физической зависимости, длящаяся от 5 до 10 лет, характеризует начало социальной деградации личности.

Синдром последствий и осложнений хронической наркотизации, составляющий основу стадии истощения , включает самые разнообразные и обычно прогрессирующие расстройства. Последние проявляются нарушениями сна, интеллекта; развитием глубокой и максимально выраженной деградации личности; снижением физической активности, биологических и социальных влечений и потребностей, сопротивляемости организма к действию разных патогенных факторов; формированием и усилением трофических расстройств, различных видов иммунодефицита, общего истощения; развитием психопатии, слабоумия; обеднением эмоциональной сферы, разрушением личности; возникновением психозов, парезов, параличей, повреждений жизненно важных внутренних органов (сердца, печени, кишечника, почек и др.).

Наркотические и токсические средства (вещества), имея, в целом, общие механизмы действия, могут вызывать либо сходную, либо различную клиническую картину. Возникающие в ответ на их прием наркомании и токсикомании являются тяжелыми и трудно лечимыми заболеваниями.

Страдающие наркоманиями и токсикоманиями люди, в отличие от множества других заболеваний, себя больными не считают. У этих больных нет мотивации избавления от имеющегося у них недуга, в связи с чем их крайне сложно лечить.