Фиксирующие аппараты (шины) , применяемые при лечении переломов нижней челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, подразделяют на:
- 1) шины внелабораторного изготовления - проволочные и изготовленные из быстротвердеющих пластмасс;
- 2) шины лабораторного изготовления - несъемные и съемные.
Проволочные шины внелабораторного изготовления. Применяют при оказании первой специализированной помощи, а также при лечении переломов челюстей в стационарных условиях.
При оказании специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область широко применяют шины, предложенные С. С. Тигерштедтом: гладкая шина, гладкая шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной, и с опорной плоскостями. Эти шины делают из проволоки, поэтому их называют гнутыми. Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку толщиной 2 мм, бронзоалюминиевую проволоку толщиной до 0,5 мм, крампонные щипцы, напильники и плоскогубцы.
Гладкая шина-скоба . Одночелюстную гладкую шину-скобу применяют при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках. Техника изготовления ее состоит в следующем: алюминиевую проволоку длиной около 15 см начинают изгибать в виде полукольца по форме коронки крайнего зуба длинного отломка. При этом изогнутый конец проволоки припасовывают так, чтобы полукольцо, обхватывая зуб, не касалось десны и не выстояло свободным концом в сторону языка.
Если коронка крайнего зуба низкая, то изгибание шины начинают в виде заостренного шипа, располагающегося между двумя крайними зубами. Затем крампонными щипцами захватывают проволоку впереди крайнего зуба, выводят из полости рта и слегка изгибают в сторону зубной дуги. Изогнутую часть проволоки вводят в полость рта и припасовывают на зубах так, чтобы она касалась их поверхности на протяжении всего зубного ряда (рис. 157, а).
При изготовлении шины необходимо придерживаться следующих правил:
- а) проволоку следует удерживать крампонными щипцами, а пальцами изгибать свободный ее конец в сторону зубной дуги;
- б) изогнутый конец проволоки должен касаться вестибулярной поверхности каждого зуба хотя бы в одной точке;
- в) шина должна быть припасована на зубах между поясом и десной (в десневой части коронки зуба).
Гладкая шина с распорочным изгибом. Шину с распорочным изгибом применяют при небольших дефектах зубного ряда и кости в области перелома челюсти. Если дефект костной ткани больше ширины коронок двух зубов, то применять такую шину нецелесообразно, так как она может деформироваться в области распорочного изгиба.
Эту шину изгибают таким образом, чтобы в участке дефекта зубного ряда образовался изгиб в виде буквы П, направленный своей вершиной в полость рта. Вершина этого изгиба должна проектироваться на середину дефекта костной ткани челюсти. Своими боковыми частями изгиб должен касаться контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект. В остальном шина изгибается обычным способом (рис. 157, б).
Шина с зацепными петлями. При одномоментном сопоставлении отломков часто прибегают к межчелюстной фиксации их при помощи шин с зацепными петлями. С этой целью изготовляют шины с зацепными петлями на верхнюю целую и поломанную нижнюю челюсти. Шины укрепляют на зубах и соединяют при помощи резиновых колец, натянутых на петли.
При одновременном повреждении верхней и нижней челюсти вначале фиксируют отломки верхней челюсти, а затем производят межчелюстное укрепление отломков нижней челюсти.
Шину с зацепными петлями делают из алюминиевой проволоки длиной 19-20 см и, удерживая крампонными щипцами, изгибают петли (рис. 158).
Петли изгибают в следующей последовательности:
- 1) удерживая проволоку перед собой, длинный конец ее изгибают вверх под прямым углом;
- 2) переводят кончики щипцов на изогнутую часть проволоки и изгибают вниз под углом 180°;
- 3) кончики щипцов устанавливают у вершины петли со стороны длинного конца проволоки и изгибают вверх до уровня короткого конца;
- 4) крампонными щипцами сплющивают петлю по ширине.
Петли изготовляют так, чтобы расстояние между ними равнялось приблизительно ширине коронок двух зубов.
Для изготовления петель предложены специальные щипцы и аппараты (Певзнер, Гейкин).
Изгибать шину по форме зубной дуги можно одновременно с изготовлением петель и после этого. Техника изгибания шины с зацепными петлями по форме зубного ряда аналогична изгибанию гладких шин.
Шину припасовывают и фиксируют к зубам так, чтобы петли на зубах размещались под углом 35-45°. Несоблюдение этого правила может привести к образованию пролежней под резиновыми кольцами и плохой их фиксации. Учитывая это, О. Е. Рауэр предложил петли размещать перпендикулярно к зубам. При этом верхушка петель расклепывается и изгибается под прямым углом. Натянутые на петли резиновые кольца при межчелюстной фиксации отломков должны иметь одинаковую ширину и толщину.
В связи с тем что эластичность натянутых резиновых колец быстро уменьшается, их следует менять каждые 2-3 дня.
Полость рта промывают слабым раствором антисептика.
Межчелюстная фиксация отломков остается в полости рта не более 2-3 нед. После этого частично или совсем снимают резиновые кольца и разрешают больному осторожные движения нижней челюсти. Переход к функциональным методам лечения возможен при благоприятном сращении костных отломков.
Шину с наклонной плоскостью применяют при необходимости удержать боковые отломки от смещения их в сторону перелома. С этой целью в боковых участках шину изгибают в виде петель высотой в две коронки. Петли должны быть наклонены вестибулярно и касаться вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти. Они и удерживают отломки от смещения.
Шину с опорной плоскостью применяют на верхней челюсти для удержания отвисших тканей твердого неба. Ее изгибают таким образом, чтобы удерживающая часть имела вид петель, направленных в сторону неба.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса (рис. 159). Проволочную шину, предложенную В. А. Энтелисом, применяют при срединных переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Изготовляют ее из алюминиевой проволоки в виде распорки в области дефекта костной ткани. Для изготовления шины берут две проволоки длиной 15см и скручивают их посередине в виде завитка по ширине дефекта.
Свободные концы проволоки изгибают по форме зубных рядов отломков с наружной и внутренней стороны.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса прочнее шины С. В Тигерштедта с распоркой и лучше удерживает отломки в правильном положении.
При переломах нижней челюсти существует метод межчелюстной фиксации отломков, состоящий в следующем: на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти изгибаются обычные гладкие проволочные шины, на которые надевают изогнутые крючки из нержавеющей стали (П. И. Попудренко, 1950) или заранее изготовленные латунные крючки (А. И. Степанов, 1952), устанавливают их в необходимом месте и накладывают резиновые кольца.
З. Н. Померанцева -Урбанская разработала и применила при переломах челюстей серию проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1,3-1,5 мм. Шины, изготовленные из нержавеющей стальной проволоки, не подвергаясь повторной деформации, надежно удерживают отломки. Техника изготовления этих шин аналогична таковой при изготовлении шин из алюминиевой проволоки.
Фиксация проволочных шин . Проволочные шины на зубах фиксируют при помощи бронзоалюминиевой проволоки. Для этого проволоку длиной около 10 см складывают в виде шпильки и свободными концами проводят со стороны полости рта в межзубные промежутки.
При этом один конец проволоки должен пройти над шиной, а другой - под ней. После этого концы проволоки захватывают крампонными щипцами и скручивают по ходу часовой стрелки. Конец проволоки срезают, оставляя завиток длиной около 1 см. Завиток изгибают в виде петли вперед и в сторону смыкания зубов.
М. X. Рагинский и А. М. Певзнер предложили более простой способ фиксации шин, состоящий в том, что перед введением шин в полость рта в межзубные промежутки вводят лигатурную проволоку, концы которой расходятся в разные стороны: один вверх, а другой - вниз. Затем шину укладывают на зубы и скручивают проволоку.
Если шину оставляют в полости рта на длительное время, то лигатурную проволоку каждые 2-3 дня следует подтягивать, делая один оборот по ходу часовой стрелки.
Пластмассовые шины внелабораторного изготовления. Для вне-лабораторного изготовления шин применяют быстротвердеющие пластмассы. Предложены различные способы изготовления шинирующих аппаратов. Так, И.Е. Керейко (1956) разработал способ изготовления шин из пластмасс AKP-II и ACT-I. Для этого из пластмассы АКР-II изготовляют заводским путем желобовидные каркасы, которые затем размягчают в горячей воде и изгибают по форме зубной дуги. Затем капроновой нитью обхватывают каждый зуб по обе линии перелома и завязывают со стороны преддверия рта. После этого желобок каркаса заполняют пластмассой АСТ-1 и прикладывают к зубам. Узлы капроновой нити должны попасть в пластмассу и после затвердения удерживать шину на зубах.
Для механической фиксации или вытяжения отломков стандартные каркасы изготовляются с зацепными выступами. Для межчелюстной фиксации отломков изготовляются аппараты со штифтами (зацепными крючками). С этой целью по описанной выше методике изготовляют гладкие шины на верхнюю целую челюсть и отломки нижней челюсти. Затем в шинах высверливают отверстия, в которые вставляют соответствующих размеров пластмассовые штифты. Штифты в отверстиях укрепляют при помощи быстротвердеющей пластмассы.
На свободные концы штифтов накладывают резиновые кольца и производят межчелюстную фиксацию отломков.
Р. М. Фригоф (1961) предложил шину-каппу из пластмассы «Стиракрил». Техника изготовления этой шины состоит в следующем. У места перелома челюсти производят инфильтрационную анестезию и укрепляют отломки при помощи двух бронзоалюминиевых проволок. Один отрезок проволоки охватывает вестибулярную поверхность зубов, располагающихся по обе стороны линии перелома, и два соседних с ними зуба - со стороны полости рта. Концы этой проволоки выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Второй отрезок проволоки охватывает с язычной стороны зубы, стоящие у линии перелома челюсти. Концы этой проволоки также выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Затем концы обоих отрезков проволоки с каждой стороны скручивают в виде завитка длиной около 1 см. Завитки загибают в виде петель. Приготовленной пластмассе придают форму валика, накладывают ее на зубы и пальцами моделируют с вестибулярной и язычной поверхностей зубов. При этом проволока с язычной стороны и петли с вестибулярной стороны должны попасть в толщу пластмассы. Больного просят, закрыть рот и ждут затвердения пластмассы. Излишки пластмассы срезают карборундовыми камнями и шлифуют.
В последнее время для фиксации отломков при переломах челюстей применяют стандартные заготовки, представляющие собой пластмассовые полоски с зацепами - приспособлениями для резиновых колец. Такие заготовки легко припасовываются в полости рта. Фиксированные на зубах, они хорошо удерживают отломки.
Пластмассовые полоски изготовляются заводским путем.
При изготовлении шин из быстротвердеющих пластмасс необходимо придерживаться следующей методики:
- 1) лигатурную проволоку и капроновую нить перед применением обрабатывают йодом или спиртом;
- 2) инструментарий, которым пользуются при изготовлении шин, должен быть стерильным;
- 3) во избежание ожога необходимо избегать соприкосновения пластмассы со слизистой оболочкой;
- 4) с целью ускорения полимеризации пластмассы к ней прикладывают тампоны, пропитанные теплой водой;
- 5) после отвердения пластмассы полость рта следует прополоскать 2% теплым раствором натрия гидрокарбоната. Последний нейтрализует остаточный мономер, предохраняет слизистую оболочку от дополнительного ожога.
Несъемные шины лабораторного изготовления. Шины паяные (стержневые) состоят из коронок или колец и припаянных к ним стальных дуг (рис. 160). Коронки (кольца) изготовляют на два зуба - первый премоляр и второй моляр каждого отломка. Изготовленные коронки припасовывают на зубах и получают оттиск вестибулярных поверхностей зубов отломков, предварительно установленных в центральной окклюзии.
Если оттиск снимают с каждого отломка в отдельности, то отлитые модели отломков составляют в общую модель по прикусу. На модели изгибают и припасовывают дугу с вестибулярной стороны или с вестибулярной и язычной, а затем при помощи припоя прикрепляют их к коронкам (для дуги берут стальную проволоку толщиной 1,5-2 мм). Шину фиксируют на зубах цементом.
Шины типовые. Наиболее простые капповые шины изготовляют следующим образом: на зубы отломков штампуют каппы и припасовывают их. Затем получают оттиск для окончательного изготовления шины. На модели отдельные каппы скрепляют при помощи припоя в одну цельную шину. После обработки капповую шину цементируют.
В. Ю. Курляндский предложил шины, в состав которых входят каппы и различные приспособления для репозиции и фиксации отломков (рис. 161). Так, например, шина с рычагами состоит из каппы и рычагов. Каппы изготовляются на зубы отломков, к которым прикрепляется два плоских рычага с винтообразными отверстиями. Для фиксации отломков у места соединения рычагов в отверстие ввинчивают болтики и укрепляют их при помощи гаек.
Шина с круглыми трубками состоит из капп, трубок и штифтов (рис. 162). На зубы отломков челюсти изготовляют каппы, припасовывают их, снимают оттиск с поврежденной челюсти вместе с каппами и с противоположной челюсти, отливают модели. Затем модель поврежденной челюсти у места перелома распиливают и устанавливают части ее по прикусу модели верхней челюсти и фиксируют в окклюдаторе. На вестибулярной поверхности капп припаивают сдвоенные трубки и распиливают их поперек между каппами отломков. Каппы на зубах фиксируют цементом, вправляют отломки челюсти и укрепляют их введением в трубки штифтов.
Съемные шины лабораторного изготовления. Шина Вебера показана при незначительных смещениях отломков или после репозиции для фиксации их (рис. 163). Состоит из назубодесневой части и наклонной плоскости.
На моделях отломков изгибают каркасы из стальной проволоки толщиной до 1 мм, а затем моделируют из воска назубодесневую часть шины с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После этого каркас разогревают и вмоделировывают в шину. Каркас изготовляют для большой прочности шины. Концы проволоки не откусывают, а оставляют их с целью фиксации каркаса в правильном положении во время выплавления воска.
На наружной поверхности шины моделируют наклонные плоскости под углом 10-15°. Высота наклонных плоскостей должна превышать высоту коронок зубов-антагонистов верхней челюсти. Воск заменяют пластмассой и заканчивают изготовление шины (срезают выступающие концы проволоки, шлифуют и полируют).
Аппарат М. М. Вачкевич состоит из назубодесневой пластинки на верхнюю челюсть и опущенных вниз опорных плоскостей. Если на верхней челюсти зубы отсутствуют, то изготовляют обыкновенную пластинку, напоминающую базис протеза (рис. 164).
Назубодесневую часть аппарата моделируют из воска в виде пластинки с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После замены воска пластмассой на внутреннюю поверхность пластинки наращивают стенс и центральной окклюзии получают отпечатки внутренних поверхностей отломков зубов. Затем стене заменяют пластмассой и аппарат припасовывают во рту.
Кольцевые шины.
Большая поверхность контакта кольцевых шин с зубами обеспечивает хорошую стабильность шины. Кроме того, не покрытая шиной жевательная поверхность зубов дает возможность контролировать соотношение зубных рядов в прикусе. Из-за того, что изготовление качественных кольцевых шин весьма трудоемко, в последнее время, в лечебных учреждениях их используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. Различают стандартные и индивидуальные кольцевые шины. К стандартным относятся аппараты или дуги Шредера и Энгля. Индивидуально изготовленные шины состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают ответвления или крючки для межчелюстного скрепления. Кольца бывают паяные или штампованные. Кольцевая шина- конструкция временная, поэтому шлифовка зубов, даже в области контактных пунктов, недопустима. При тесных межзубных контактах, сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой).
Паяные шины.
Паяная стержневая (балочная) шина Лимберга.
Показания к применению: лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов, недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. При необходимости коронки в этой шине заменяют кольцами или превращают в кольца коронки, спиливая их жевательную поверхность. Когда необходимо межчелюстное вытяжение, то к стержням припаивают проволочные отростки-крючки - стержни длиной 3-4 мм, а шину на нижнюю челюсть изготавливают из двух частей соответственно отломкам. После того, как отломки будут репонированы, с нижней челюсти получают оттиск, на полученной модели спаивают обе части шины, делая ее одночелюстной. Иногда к щечной поверхности коронок (колец) дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы гильзы-трубки для внеротовых рычагов.
Цельнолитые шины.
Показания к применению:
используют при переломах нижней челюсти без смещения отломков или незначительной их репозиции в пределах зубного ряда, когда зубы на отломках размещены параллельно (без наклона). При наличии наклона зубов используют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом, специальным клеем.
Многозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами . Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи повязок (резиновых тяг).
Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.
Капповые шины.
Различают пластмассовыеи металлические капповые шины, последние делятся на штампованные и литые.
Пластмассовые капповые шины лабораторного изготовления.
Изготавливаются из пластмассы горячего отверждения. Отличаются высокими эстетическими качествами. Однако из-за эластичности и хрупкости пластмассы их не используют для фиксации челюстей при полных переломах.
Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет. На тот случай, если возникнет потребность в депульпации зуба, в каппе до фиксации создают отверстие с учетом лучшего доступа к пульповой камере. Фиксация каппы на зубах цементом или быстро твердеющей пластмассой. Каппу надевают потерпевшему на 4-6 недель вместе с подбородочной пращей.
Металлические капповые шины .
Показания к применению: фиксация фрагментов челюсти при операциях костной пластики, переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда для одночелюстной фиксации. Шинирование металлическими каппами возможно только у больных, не страдающих заболеваниями пародонта, с полными зубными рядами или с наличием небольших дефектов. Целесообразно их применение при переломах челюстей у больных, имеющих общие заболевания (туберкулез), когда необходимо усиленное питание.
Шины Курляндского В.Ю.для внутриротовой иммобилизации при переломах нижней челюсти
(фиксация: а) квадратными, б) круглыми трубками).
Каждый аппарат состоит из капп, к которым, с вестибулярной стороны, припаивают рычаги с замком: каждый рычаг припаивается таким образом, чтобы середина замка совпадала с серединой нижней челюсти. При раскрывании замка получится, что к каждой каппе, накладываемой на зубы каждого фрагмента, будет припаяна разной длины металлическая пластинка, уравнивающая длину плеч обоих отломков. Таким образом, аппаратом удается и репонировать и иммобилизировать отломки.
Металлические штампованные каппы .
Показания к применению: используют при необходимости жесткой фиксации отломков на длительный период (при множественных переломах, переломах нижней челюсти с образованием дефекта). Каппа может быть отштампована из отдельных звеньев на 3-5 зубов с последующим паянием звеньев в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.
Зубонадесневые шины.
Зубонадесневая шина Вебера.
Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, горячего отверждения - в лабораторных условиях, и холодного отверждения - в клинике. В последнем случае слизистую оболочку альвеолярного отростка смазывают вазелином, чтобы избежать химического ожога мономером. Используют при полном зубном ряде или частичной потере зубов. При наличии дефекта зубного ряда на шину можно приварить искусственные зубы, тем самым, восстанавливая его непрерывность. Тогда шина Вебера не только фиксирует отломки, но и исполняет роль замещающего протеза, а также предотвращает расшатывание зубов. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое наложение и возникающая со временем подвижность. Поэтому в последнее время отказались от ее применения.
Показания к применению:
1) перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
2) при переломах с незначительным смещением отломков, если после репозиции они не возвращаются в прежнее положение;
3) при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда произошла консолидация отломков, но костная мозоль еще не надежна;
4) при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
5) при подвижности оставшихся на отломках зубах.
6) при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти, к шине Вебера фиксируют отломки капроновыми или проволочными лигатурами.
Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.
Показания к применению:
1) применяют для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти;
2) 
кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.
Шина накладывается на срок 2-3 мес. Наложение шины может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.
Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями
.
Показания: лечение переломов верхней челюсти со смещением обломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.
Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.
Показания к применению: 1) при лечении переломов нижней челюсти со значительными дефектами в переднем участке, для предупреждения смещения отломков вперед, вверх и внутрь, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела; 2) при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками или с отсутствием большого количества зубов. 3) при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.
Шина М.М.Ванкевич также может применяться при ортопедическом лечении переломов беззубой нижней челюсти для репонирования отломков, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки аппарата корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу. Сформированные таким образом валики давят на отломки и постепенно разводят их кнаружи. К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограничении открывания рта.
Шина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова
В данном аппарате верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, как у бюгельного протеза, что делает аппарат легче и удобнее, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение.
Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич. Оба аппарата используются в сочетании с подбородочной пращей.
Надесневые шины.
Шина Порта.
Показания к применению: применяется при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Необходимое условие – беспрепятственное открывание рта.
Шина Гуннинга (разъемная)
Показания к применению: применяется при переломах челюстей в случае полной адентии или при наличии 1-2 зубов, когда имеет место ограниченное открывание рта (посттравматическая контрактура, заболевание ВНЧС, при наложенных швах в области губ или щек).
Обе шины используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки. Шины имеют переднем отделе отверстие для кормления.
Шина Лимберга.
Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.
Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХГМУ : в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.
Аппарат А.М.Рарога.
Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путем изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперек беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не дает отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней. Для предохранения слизистой оболочки от травмы Н.И. Михельсон рекомендует подкладывать под проволоку черную гуттаперчу, которая позволяет больному без вреда для него пользования аппаратами в течение 12-14 дней.
На кафедре ортопедической стоматологии ХГМУ предложено для изготовления съемных надесневых шин на этапе получения оттисков использовать альгинатный оттискной материал Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами.
Ортопедическое лечение вывихов зубов.
Лечение неполного вывиха зуба - консервативное. После пальцевой репозиции, иммобилизацию можно провести при помощи шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край освобождают от пластмассы, для исключения окклюзионного контакта. Это позволяет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5-6 недель. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее скручивании выталкивает зуб из лунки.Э.Я. Варес предлагает делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.
Лечение полного вывиха - комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией, в том числе в сочетании с трансдентальным имплантатом).
Реплантация зуба производится не позднее 2 суток после вывиха. Противопоказаниями являются: разрушение стенок лунки и начавшийся воспалительный процесс, периодонтит, выраженное разрушение вывихнутого зуба. При нахождении зуба вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня с ответвлениями от макроканала.
Если, после введения реплантируемого зуба в лунку, подвижность его менее II степени, накладывать шину не следует, для предотвращения ранней резорбции корня. В случае, если зуб имеет подвижность II степени и более, а также при отсутствии соседних зубов, его выводят из прикуса, фиксируя пластмассовой шиной-каппой на 3-4 недели. Рентгенологический и электроодонтометрический контроль проводят в сроки от 1 до 12 месяцев после реплантации.
В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха, зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.
При лечении вколоченного вывиха возможна выжидательная тактика. Выдвижению («повторному прорезыванию») молочного и постоянного зуба, при наличии неповрежденной ростковой зоны, способствует продолжающееся формирование корня. Сроки выдвижения зуба составляют от 1 - 1,5 до 4-6 недель после травмы. Воспаленную и некротизированную пульпу необходимо удалить. Резорбция корня при вколоченном вывихе зуба менее интенсивна, чем после его реплантации.
Репозиция и фиксация зуба шиной-каппой при вколоченном вывихе производится в течении 1-3 суток после травмы сроком на 4-6 нед. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.
При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня.
Отдаленные результаты ортопедического лечения вывихов зубов.
По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем вывихнутого зуба : периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный
.
Ортопедическое лечение переломов зубов.
При переломе коронки зуба над зубодесневым прикреплением, показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, штифтовыми конструкциями, искусственными коронками.При продольном коронково- корневом переломе зуб иногда депульпируют, в канале фосфат-цементом фиксируют стальной штифт, на шейку зуба надевают кольцо или покрывают его искусственной коронкой, но чаще всего зубы с таким переломом удаляют.
При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Основным способом лечения переломов корня без смещения отломков является укрепление зуба при помощи назубной пласмассовой шины-каппы на срок 4 недели или путем трансдентальной имплантации. Возможно применение гладкой шины-скобы с включением 2-3 здоровых зубов с каждой стороны, фиксированной композиционным материалом.
При переломе корня в средней трети со сме щением отломков , после депульпирования, во фрагменты вводят металлический штифт и фиксируют фосфат-цементом таким образом, чтобы излишки цемента не попали в линию перелома и не привели к развитию воспалительного процесса.
В случае перелома в верхушечной тре ти корня, канал пломбируют фосфат-цементом до линии перелома, подвижный зуб шинируют. При наличии воспаления вокруг верхушки корня, ее удаляют. Заживление переломов зубов происходит через 1,5-2 мес.
Выделяют 4 типа заживления переломов корней зубов. Тип заживления зависит от положения фрагментов, сроков и надежности иммобилизации, жизнеспособности пульпы.
A B C D
Тип А: возникает при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью .
Тип В возникает в том случае,если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Заживление происходит с образованием псевдоартроза.
Тип С: при значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой .
Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью.
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка.
Репозиция отломка при свежих переломах осуществляется одномоментно мануальным способом, при застарелых переломах - оперативным или аппаратурным методами.После одномоментной репозиции , иммобилизацию альвеолярного отростка проводят гладкой шиной-скобой, включая во фронтальном участке не менее 2-3 устойчивых зуба с каждой стороны от линии перелома. При переломе альвеолярного отростка в боковом участке в шину включают не менее 4-5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. При необходимости накладывается подбородочная праща. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5- 7 недель.
Для лечения переломов альвеолярного отростка в боковых отделах применяют пружинящую дугу Энгля , представляющую собой проволочную стальную дугу толщиной 1,2-1,5 мм, которая фиксируется к зубам стандартными кольцами и бронзово-алюминиевыми лигатурами.
Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а),
кзади (б) и вертикальным смещением (в).
а) б) в)
П
ри застарелом переломе
, в случае смещения отломанного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону, репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом, изготовленной в зубо-технической лаборатории.
При прохождении линии перелома через корни зубов или полном отрыве отломка, его удаляют и проводят хирургическую обработку костной раны.
Ортопедическое лечение переломов нижней челюстей.
Стандартные шины.Л
енточная стандартная шина В.С. Васильева (1967).
Шина из тонкой плоской металлической ленты (шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной – 0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена при помощи специальных штампов из листовой нержавеющей стали. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Фиксируется к зубам лигатурной проволокой.
Показания к применению: при не осложненных переломах нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях, как и шина Тигерштедта, а нередко и в сочетании с ней, фиксируется лигатурной проволокой к зубам, в случае необходимости накладывается межчелюстная резиновая тяга.)
Для одночелюстного шинирования применять шину Васильева нежелательно из-за её невысокой прочности. Невозможность изгибания ленточной шины в вертикальной плоскости, приводит к травмированию слизистой оболочки в боковых отделах зубного ряда, из-за несоответствия кривой Шпее.
Стандартная пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову .
Стандартная назубная шина из эластической пластмассы (пищевого полиэтилена) с отростками грибовидной формы для межчелюстного вытяжениея при помощи резиновых колец. Фиксируется на зубах проволочной лигатурой.
Показания к применению : доврачебная и квалифицированная медицинская помощь при переломах нижней челюсти, при наличии устойчивых зубов на отломках.
Проволочные шины.
П
роволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916)
Существует пять основных видов этих шин: а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом, в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.
1
Гладкая шина-скоба
может быть использована для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома в расчет не берутся.
Показания к применению:
односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;
переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите.
для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.;
неполные переломы (трещины) нижней челюсти.
. Шина с распорочным изгибом в области дефекта зубного ряда.
Показания к применению:
Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
3.Шина с зацепными петлями.
Варианты зацепных петель а) по Рауэру под углом 90°, б) по Лимбергу под углом 45°
Показания к применению:
переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;
переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;
двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
легко вправимый перелом верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков (с обязательным использованием подбородочной пращи и резиновой прокладки в области коренных зубов);
одновременные переломы верхней челюсти и нижней челюсти (дополняется подбородочной пращей).
.
Шина с наклонной плоскостью.
Показания к применению:
при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.
переломы в области восходящей ветви.
. Шина с удерживающей плоскостью.
Показания к применению : на верхнюю челюсть для удержания тампонов, лоскутов мягких тканей неба при повреждениях или в послеоперационный период.
М
етод Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.
Метод представляет собой модификацию метода Тигерштедта.
На верхней челюсти укрепляют шину с зацепными петлями; на каждом отломке нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают с помощью лигатуры резиновые кольца и надевают их на петли верхней шины. Таким образом, смещенные отломки устанавливают в правильном положении . После этого изгибают проволочную шину с зацепными петлями на весь зубной ряд нижней челюсти, снимают резинки, проводят несколько проволочных лигатур между зубами на отломках нижней челюсти, и прикрепляют готовую шину к зубам, проводя двучелюстное шинирование по методу Тигерштедта.
Шина В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)
Показания: переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани во фронтальном отделе.
С
тальная шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской
(три варианта).
Шина изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,3-1,5 мм. Техника изгибания такая же, как при изгибании алюминиевой проволоки. Показана в тех случаях, когда прочность алюминиевой шины недостаточна. Эта шина может быть использована не только для фиксации, но и для репонирования отломков челюсти, при этом благодаря ее прочности могут быть расширены показания к применению одночелюстной шины.
Ш
инирование по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).
Отличительная особенность данного вида шинирования состоит в использовании в челюстно-лицевой травматологии законов и правил биомеханики, которые заключаются в том, что основные траектории напряжений, по мнению авторов, проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Таким образом, проволочную шину рациональнее располагать на язычной поверхности зубов. Шина фиксируется лигатурной проволокой к каждому зубу затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта, формируются зацепные Т-образные крючки для межчелюстного вытяжения.
Показания к применению: переломы нижней челюсти при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках (способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти).
Ш
инирование по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.
Межчелюстное вытяжение по П.И. Попудренко осуществляется с помощью резиновых колец , на которые надеты по два S-образных крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируется за гладкую проволочную верхнечелюстную шину, а другой – за такую же нижнечелюстную шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и, по мере ее закрепления, устанавливаются в необходимых местах между лигатурами.
Показания к применению те же, что и для шины Тигерштедта.
Двойная шина Бадера И.Я. Способ фиксирования ее к зубам облегчен, хорошо удерживает отломки, так как она двойная – с вестибулярной стороны зубы фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными петлями, а с оральной – проволочная лигатура.
а
) вестибулярная шина Тигерштедта плотно прилегает к зубному ряду. Свободный конец ее изогнут в виде петли, через которую проведена лигатура, оба конца ее размещены с язычной стороны зубов , их выводят в промежуток между клыком и боковым резцом.
б) шина фиксирована прямой узловой вязью.
Шинирование по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко
Оно состоит в том, что бронзово-алюминиевая лигатура фиксируется на зубном ряду при помощи полиамидной нити с язычной стороны, и сама, в свою очередь, фиксирует с вестибулярной стороны алюминиевую шину (гладкую или с зацепными петлями).
Ш
инирование по методу П.З.Аржанцева.
Состоит в том, что гладкие назубные проволочные шины скрепляют полиамидной нитью, таким образом исключается необходимость в зацепных крючках или петлях.
Пластмассовые шины.
Шина по М.Р.Марею в модификации Л.П.Пикалова .
Производится лигатурное связывание зубов полиамидной нитью (диаметром 0,3-0,4мм) или проволочной лигатурой с узелками на вестибулярной поверхности, в межзубные промежутки могут устанавливаться пластмассовые штифты длиной 5-6 мм. для межчелюстного вытяжения. На узелки при помощи шприца и специальной канюли ровным слоем наносится пластмасса холодного отверждения.
П
.М.Егоров, А.И.Маркин
с соавторами предложили для формирования пластмассовой шины изогнутый по зубной дуге свинцовый желобок.
Ш
ина по М.Р.Марею, в модификации И.Е. Корейко.
При наложении шины применяются бусинки изготовленные из стандартных заготовок, закрепленные полиамидной нитью на вестибулярной поверхности зубов;
Показания к применению : для одночелюстного шинирования при линейных переломах нижней челюсти с сохраненными зубами без смещения отломков.
Ш
инирование по М.Б.Швыркову
.
Методика шинирования заключается в лигатурном связывании зубов полиамидной нитью, с помощью которой на вестибулярных поверхностях зубов крепятся пластмассовые, индивидуально изготовленные, бусинки. В заранее сформированный восковой дугообразный желобок с отверстиями накладывается пластмасса холодного отверждения, после этого желобок помещается на бусинки. Выдавленная из отверстий пластмасса, после отверждения будет служить зацепными крючками для межчелюстного вытяжения.
Показания к применению: те же, что и для проволочных назубных шин. Основное преимущество их в том, что они не требуют коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении.
Индивидуальные шины лабораторного изготовления.
Кольцевые назубные шины.
И
ндивидуально изготовленные кольцевые шины (на рисунке - паяная балочная шина Лимберга
) состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают крючки для межчелюстного вытяжения. Кольца могут быть паяные или штампованные, зубы при этом не препарируются. Сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой). При необходимости к щечной поверхности колец дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации внеротовых рычагов.
Показания к применению : лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов , недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. В лечебных учреждениях кольцевые шины используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. При переломах нижней челюсти без смещения отломков в пределах зубного ряда, при параллельности зубов на отломках изготавливаются цельнолитые назубные шины по общепринятой технологии. При наклоне зубов применяют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом.
Капповые шины.
Существуют пластмассовые и металлические (штампованные и литые) капповые шины.
Пластмассовые капповые шины лабораторно изготовленные из пластмассы горячего отверждения, отличаются высокими эстетическими качествами.
Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, трещины (неполные переломы) челюстных костей, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет с молочным прикусом. Каппу накладывают на 4-6 недель в сочетании с подбородочной пращей.
Металлические назубные капповые шины .
Шинирование металлическими каппами проводится при отсутствии заболеваний тканей пародонта, при сохранении целостности зубных рядов или при наличии небольших дефектов. Также их применение целесообразно у больных с общими заболеваниями (туберкулезом), которым необходимо усиленное питание.
Штампованная каппа может быть изготовлена из отдельных блоков на 3-5 зубов с последующим паянием блоков в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.
При необходимости к щечной поверхности штампованных капп припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации штифтов при репозиции и иммобилизации отломков в поздние сроки после ранения.
Литые каппы изготавливаются по выплавляемым восковым репродукциям по общепринятой технологии. Отличаются от штампованных большей прочностью и точностью прилегания к опорным зубам.
Показания к применению назубных капп: для одночелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти при операциях костной пластики, при переломах в пределах зубного ряда, при множественных переломах, а также переломах нижней челюсти с дефектом кости.
Зубонадесневые пластмассовые шины.
З
убонадесневая шина Вебера.
Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, холодного и горячего отверждения в зубо-технической лаборатории. Применяют при сохранности зубного ряда или при наличии в нем дефектов. При этом в шине размещают искусственные зубы и она становится шиной-протезом. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое изготовление и возникающая со временем подвижность.
Показания к применению зубонаддесневой шины:
перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
переломы с легко вправляемыми отломками , которые не смещаются после репозиции;
при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда костная мозоль еще не надежна;
при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
при подвижности оставшихся на отломках зубах.
убонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.
Существуют две разновидности этой шины: со несъемной и съемной наклонной плоскостью, позволяющую регулировать степень смещения репонируемого отломка по мере необходимости.
Показания к применению: для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти; при значительных дефектах нижней челюсти возникших в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.
З
убонадесневая шина М.М. Ванкевич.
Представляет собой зубонаддесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо с обращенными вниз опорными плоскостями. Эти плоскости упираются в передние края ветвей и в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяется в сочетании с подбородочной пращей.
Показания к применению: при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками в боковых участках; при костной пластике переднего участка тела нижней челюсти для удержания костных трансплантатов; для репонирования отломков беззубой нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки шины корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу.
К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограниченном открывании рта.
Ш
ина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова
В данной шине верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, что облегчает ее введение, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение, не вызывает рвотного рефлекса.
Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич.
Надесневые пластмассовые шины.
Ш
ина Гуннинга
.
(разъемная)
Показания: применяется при переломах беззубой нижней челюсти когда имеет место ограниченное открывание рта или при наличии 1-2 зубов Фиксируется на зубах при помощи ленточных кламмеров.
Ш
ина Порта.
(моноблок)
Показания к применению: при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломковНеобходимое условие – беспрепятственное открывание рта.
Шина Лимберга.(разъемная)
Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.
Ш
ина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХНМУ
в которой в качестве фиксаторов используются металлические гильзы для изготовления штампованных коронок.
Все эти шины используются в качестве иммобилизирующих аппаратов в сочетании с подбородочной пращей . Фиксирующая способность таких аппаратов невысока.
Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных зубонадесневых и надесневых шин из акриловых пластмасс аналогичны таковым при изготовлении съемных конструкций зубных протезов. При этом эффективность ортопедического лечения во многом определяется свойствами не тольео конструкционных, но и вспомогательных материалов. На кафедре ортопедической стоматологии ХНМУ проведены клиническая апробация и внедрение в практику беспылевого альгинатного оттискного материала Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами, позволяющий получать высококачественные анатомические оттиски для изготовления различных ортопедических конструкций и челюстно-лицевых аппаратов.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.
Стандарные шиныСтандартный комплект Я.М.Збаржа.
О
н состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные кзади. Эти стержни соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней.
Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор верхний и средний.
М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но с использованием небной плоскости из пластмассы.
Индивидуальные шины внелабораторного изготовления.
Проволочные шины.
Ш
ина Курляндского В.Ю. (репонирующая и иммобилизирующая шина).
Назубная часть с петлями для фиксации внеротовых отростков изгибается из упругой стальной проволоки на гипсовой модели. Оральные концы внеротовых стержней уплощаются для предотвращения вращения. Шина фиксируется путем прикрепления жесткой проволокой внеротовых стержней к гипсовой ортопедической шапочке. Показания к применению: двусторонний перелом верхней челюсти по типу Ле Фор средний-верхний без дефекта кости и при наличии большого количества зубов.
И
ндивидуальная проволочная шина Я.М.Збаржа.
Показания к применению : лечение двусторонних переломов переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Последовательность изготовления:
а) Внутрировая часть с внеротовыми стержнями.
б) Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной повязке.
в) Закрепление к головной повязке удерживающими стержнями готовой шины.
Литые шины
М
ногозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами
.
Назубная часть изготавливается с 2-3 ретенционными петлями для фиксации лицевых дуг. Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи резиновых тяг.
Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.
Проволочно-пластмассовые шины.
З
убонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями
.
Назубная часть изготавливается из акрилатов холодного и горячего отверждения безкюветным методом или по выплавляемым восковым репродукциям. В боковых участках в пластмассе укрепляют квадратные, прямоугольные или овальные трубки для фиксации стальных внеротовых стержней с насечками, которые фиксируются к головной шапочке или повязке резиновой тягой.
Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.
Переломы беззубой верхней челюсти лечат с помощью шины-пластинки, напоминающей по конструкции базис съемного протеза для беззубой челюсти. К шине прикрепляют несъемные дуги. Кроме того, применяют ортопедическую шапочку.
З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского
с внеротовыми стержнями
Назубная часть на неповрежденной половине челюсти представляет собой фиксирующую зубо-надесневую пластинку с двумя трубками для фиксации разобщающей и формирующей пластинки. К обеим пластмассовым пластинкам с вестибулярных сторон крепятся втулки для внеротовых металлических стержней. Такой аппарат укрепляют экстраорально к ортопедической гипсовой шапочке.
Показания к применению : лечение перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с односторонним дефектом кости и вскрытием гайморовой пазухи. Основной задачей лечения является не иммобилизация челюсти, а поддержание мягких тканей и предупреждение деформирующего рубцевания.
З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского
с внеротовыми стержнями и репонирующей петлей
Репонирующая петля позволяет сблизить или отдалить фрагменты друг от друга. Назубная часть представляет собой пластмассовые зубонаддесневые пластинки с овальными или квадратными трубками в боковых участках, изготавливаемые отдельно на каждый фрагмент. Внеротовые стержни фиксируются жесткой проволокой к гипсовой ортопедической шапочке. При такой конструкции шины часть неба остается непокрытой, благодаря чему возможен свободный отток отделяемого из раны, а в случае необходимости репонирующая петля может быть опорой для тампонов.
Показания к применению : лечение двустороннего перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с дефектом твердого неба и при наличии малого количества зубов.
Шины Тигерштедта. Назубные проволочные шины разработаны С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Предложено несколько их конструкций.
Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.
В настоящее время применяются следующие назубные шины Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.
Для наложения назубных индивидуальных проволочных шин необходимы:
Материалы - алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости её необходимо прокалить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм;
Инструменты - крампонные щипцы; анатомический пинцет; кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера; зуботехнические ножницы для резания металла; напильник.
Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении назубных шин:
Подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины);
Провести местное обезболивание, лучше проводниковое;
Удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках;
Изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой), некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
Шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);
Примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне полости рта;
Изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включённого в неё, хотя бы в одной точке;
Шину следует фиксировать к каждому включённому в неё зубу лигатурной проволокой;
Закручивать лигатурную проволоку необходимо только по часовой стрелке (так условились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной и её сохранность при подтягивании и ослаблении лигатур.
Методика изготовления. Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, т.е. в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию к зубам другой половины. При этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть на 180° для осуществления возможности припасовки (пригибания) проволоки к зубам противоположной стороны.
А. Гладкая шина-скоба
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4 устойчивых зубов, а на меньшем - не менее 2 (рис. 8-7). Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчёт указанного правила не принимаются.
Показания для применения:
Линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками;
Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
Рис. 8-7. Гладкая шина-скоба
Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит;
Переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);
Как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).
Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков, обращенные к щели перелома.
Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка проволоку сгибают под небольшим углом, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны.
Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исключает травму языка.
Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзубной промежуток, но не выступать в полость рта и не травмировать межзубной сосочек.
После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (кривая Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и вторым пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на небольшой угол.
Примеряют шину во рту, прикладывая её к зубам.
Если угол сгибания был верен, то проволока после последней манипуляции будет находиться на уровне шеек нескольких зубов.
Если проволока будет выше или ниже их шеек, её надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в проекции шеек нескольких зубов. Далее её захватывают щипцами в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошёл от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления надо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгиба и немного отогнуть её от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам во рту, зацепив её крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то щёчками крампонных щипцов вновь захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят её из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.
Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают её изгибание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который вводят в межзубной промежуток. Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки на 90°. Обрезают избыток проволоки, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина, для того чтобы он вошёл в межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине межзубного промежутка, а сам шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так плотно, что величина шипа не превышает 1-1,5 мм.
Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения шины сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем надевают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко и без усилий наложиться на вестибулярную поверхность зубной дуги. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от её конца на 2-3 см, и вводят её из преддверия в полость рта через межзубной промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубной промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере её продвижения в полость рта.
Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включённые в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные - вниз. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Её накладывают на зубы, вводя между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2,0-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки.
Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.
После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зубам по направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали окружающие ткани.
Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят её концы: один - в медиальный, другой - в дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проводят под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают
концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.
После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.
Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинивает, её необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором йода.
После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендуется ношение стандартной подбородочной пращи Померанцевой- Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома.
При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.
Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью больной должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта антисептическими растворами: розовый раствор калия перманганата, отвары шалфея или ромашки и др.
Б. Шина-скоба с распорочным изгибом
Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2 устойчивых зубов, а на большем - 4. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков (рис. 8-8).
Показания для применения:
Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см;
Рис. 8-8. Шина-скоба с распорочным изгибом
Перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шиныскобы.
Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба
должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.
Для выгибания распорочного изгиба щёчки щипцов располагают на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне сделать отметку-царапину. Затем снимают шину, смещают щёчки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают её на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив её изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта.
Необходимо следить, чтобы данный отрезок не был смещён орально, это исключит травму языка, или вестибулярно - это предотвратит повреждение слизистой оболочки щеки или губы. Данный участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и расположить на её оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать
отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта.
Отступив от отметины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают её свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы медиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения её с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы.
В. Шина с зацепными петлями
Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей (рис. 8-9).
При переломах нижней челюсти изготавливают 2 шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей.
При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода может использоваться как одна (при фиксации верхней челюсти к костям верхнего отдела лица), так и две шины с зацепными петлями (в случае использования подбородочной пращи).
Рис. 8-9. Шина с зацепными петлями
Показания для применения:
Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4 устойчивых зубов, а меньшем - двух (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки, и зубы станут подвижными);
Переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения;
Двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);
Одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).
Методика изгибания шины с зацепными петлями. Берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как при изготовлении гладкой шины-скобы.
Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов и выводят её изо рта, не меняя положения шины в щипцах.
Далее приступают к изгибанию зацепной петли (рис. 8-10). Удерживая щипцы ручками вверх накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов.
Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щёчки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щёчки щипцов перемещают на основание петли, сближают её плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на зубы. Вершина петли на нижней челюсти должна быть обращена вниз, длина её равна не более 5 мм, она должна быть расположена к зубу под углом 30-40°. Если угол наклона петли по отношению к
Рис. 8-10. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли
слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое в последующем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образованию пролежня на десне. Если угол будет больше 45°, то пролежень может образоваться на слизистой оболочке щеки.
Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: она должна проходить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не проходит, петлю следует отогнуть, если проходят 2 проволоки - петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать шину. Требуется сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, производят поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона в 30-40°. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю на второй резец и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии нижней челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приёмы, описанные при изгибании шины-скобы.
Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона также составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть к себе на 90°.
Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2 зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего
отломка, изгибают 3-4 зацепные петли, а меньшего - 2-3. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.
Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: необходимо, чтобы шины прилегали к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин должны находиться приблизительно на одном уровне, шина должна располагаться между краем десны и экватором.
Прикрепляют шину к каждому зубу с помощью бронзоалюминиевой проволоки по описанной выше методике.
После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.
Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это удлиняет страдания больного, даёт меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше сделать анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включённых в шину, от нефизиологической нагрузки.
Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка.
После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.
Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удаётся, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали ком-
прессию отломков, что значительно препятствует их перемещению. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на 2 прилегающих конца шины.
Окончательно судят о правильности расположения отломков по прикусу и данным рентгенографического исследования, сделанного не менее чем в двух проекциях.
После шинирования по поводу перелома верхней челюсти необходимо надеть больному эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит (потянет) вниз верхнюю.
Периодически (2-3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома.
Спустя 10-25 сут после перелома проводят динамическое рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям полости рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного.
После сращения отломков (определяемого клинически) перед снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями), принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.
Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более двух петель с каждой стороны.
Г. Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко
Рис. 8-11. Шинирование по Вих- рову-Слепченко
петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля (рис. 8-11).
Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с обеих сторон.
Затем на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.
Д. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки
Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.
Метод Обвегезера (рис. 8-12): берут кусок бронзо-алюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один её конец располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги, другой проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва.
Рис. 8-12. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера
Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги.
Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления.
Эти методы и другие, аналогичные им, трудоёмки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.
Назубные стандартные шины
Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.
В России широкое применение в клинической практике нашли ленточные шины В.С. Васильева. Такая шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеются 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоскости. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.
Достоинства шины в быстроте её наложения, однако существенным недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются стандартные шины разных конструкций из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными зацепными крючками. Они также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования.
Похожая информация.
Шины с зацепными петлями . Для приготовления проволочной шины берут мягкую алюминиевую проволоку толщиной около 2 мм и выгибают по зубной дуге так, чтобы выгнутая шина лежала у шеек зубов на наружной поверхности их коронок, не касаясь десны и прилегая к каждому зубу. Концы шины загибают в виде крючка, охватывающего последние зубы с дистальной и частично с язычной стороны, или в виде шипа, который вводят в межзубной промежуток. В обоих случаях концы шин обтачивают напильником. Для укрепления резиновых колец на проволочной шине выгибают зацепные петли с расстоянием между ними 10-15 мм. Слишком частое расположение петель мешает прочному укреплению шины на опорных зубах. Длина зацепных петель должна равняться 3-4 мм. На укрепленной шине зацепные петли должны образовать с осью зуба угол 35-45° и отстоять своей вершиной от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 2-3 мм. Такое положение петель обеспечивает хорошее удержание и легкую смену резиновых колечек и позволяет избежать возникновения пролежней от петель и натянутых между ними колец.
Если невозможно установить отломки челюсти в правильное положение и скрепить их одной шиной с зацепными петлями, следует укрепить на каждом отломке отдельную шину с зацепными петлями и применить вытяжение резиновыми колечками. Шина должна быть привязана к имеющимся зубам, причем каждый зуб охватывают отдельной лигатурой (рис. 79). Изготовленную шину прикрепляют к каждому зубу с помощью отрезка бронзово-алюминиевой лигатурной проволоки диаметром 0,5 мм, длиной 6-7 см для передних и 14-15 см для жевательных зубов. Лигатуру изгибают в виде шпильки и вводят с язычной (небной) стороны в межзубные промежутки по сторонам зуба так, чтобы лигатура охватывала коронку зуба несколько выше его шейки. Один конец лигатуры располагают над шиной, другой - под ней.
Рис. 79. Проволочные шины.
А - шина с зацепными петлями. На петли накладываются фиксирующие челюсть и репонирующие отломки резиновые колечки, Б - шина с наклонной плоскостью.
Оба выведенных в преддверие рта конца лигатуры захватывают плоскогубцами, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом, натягивают и закручивают по ходу часовой стрелки. Излишек закрученной проволоки скусывают кусачками, оставшийся конец длиной не более 0,5 см пригибают плотно к шине (ниже ее на верхней челюсти и выше - на нижней), чтобы проволока не травмировала слизистую оболочку губ и щек. Эти шины применяют при большинстве переломов нижней челюсти, когда не удается ручным способом вправить отломки и удержать их в правильном положении с помощью одночелюстной связующей шины или одночелюстной шины с распорочным изгибом.
Гладкая скоба (одночелюстная связующая шина) . Применяется при поднадкостничном переломе без смещения, при линейных легко вправимых переломах нижней челюсти, когда имеется достаточное количество зубов для закрепления шины на обоих отломках: не менее двух на коротком отломке и не менее четырех - на длинном (рис. 80). Шину из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм укладывают на наружную поверхность прикорневой части зубов. Для устойчивости концы проволоки загибают на дистальную и язычную поверхности последних зубов. Шину тонкой проволокой прикрепляют к зубам.
Рис. 80. Виды проволочных шин. Показаны моменты закрепления шины проволочными лигатурами с помощью крампонных щипцов. А - гладкая скоба; Б - скоба с распорочным изгибом; 1 - проволочная шина; 2 - лигатура; 3 - момент закрепления лигатуры (закручивание); 4 - линия перелома; 5 - распорочный изгиб; В - двойная параллельная шина.
Скоба с распорочным изгибом (распорочной петлей) . Ее накладывают в том случае, если на том или ином отломке отсутствует ряд зубов, а также при переломе челюсти с дефектом костной ткани. Распорочный изгиб на шине в виде буквы «П» по размерам должен соответствовать ширине беззубого промежутка и своими краями касаться соседних с дефектом зубов, препятствуя их сближению, как показано на рис. 80.
Одночелюстная шина с наклонной плоскостью применяется на верхней челюсти для поддержания лоскутов и отломков твердого неба, а на нижней челюсти - для удержания отломка от смещения в сторону перелома. Опорная наклонная плоскость выгибается на стороне, противоположной перелому, и состоит из вертикальных петель, высота которых равняется двойной высоте коронки зуба. Нижние концы петель опорной плоскости должны располагаться на одном уровне со скобой (см. рис. 79).
В последние годы во многих лечебных учреждениях предпочитают лечить свежие переломы нижней челюсти оперативными методами, так как они имеют ряд преимуществ перед использованием назубных шин. При этом облегчается питание больного, уход за зубами и полостью рта, быстрее заканчивается период стационарного лечения.
